《四診抉微》~ 卷之三 (5)
卷之三 (5)
1. 診諸痛
攢眉呻吟，必苦頭痛。叫喊呻吟，以手捫心，為中脘痛。呻吟身重，轉即作楚，乃為腰痛。呻吟搖頭，攢眉捫腮，乃為齒痛。呻吟不起，為腰腳痛。診時吁氣，為屬鬱結（凡人籲，則氣鬱得以少伸也）。搖頭而言，乃為里痛。
白話文：
[診斷各種疼痛]
如果一個人皺著眉頭、痛苦呻吟，那他可能是頭痛得很厲害。如果他大聲叫喊、痛苦呻吟，並且用手按住胸口，這表示他的胃部或中上腹部可能在痛。如果他呻吟連連、感覺身體沉重，翻身都會感到疼痛，那他可能是腰痛。如果他呻吟時搖頭晃腦、皺眉且手摸腮邊，那他可能是牙齒痛。如果他呻吟到無法起身，那他可能是腰或腿在痛。如果在診察時他長嘆一口氣，這可能是因為他有鬱悶或結積的問題(因為人在嘆氣後，鬱悶的情緒可以得到一些紓解)。如果他搖頭說話，那他可能內臟在痛。
2. 診壞症
傷寒壞症，啞為狐惑。上唇有瘡，蟲食其臟；下唇有瘡，蟲食其肛。
白話文：
在處理傷寒後產生的併發症，病人如果變成了啞巴，這可能是因為一種類似於狐惑病的佹異病症。如果上脣出現了瘡，這可能表示有寄生蟲正在侵蝕內臟；若是下脣出現了瘡，則可能意味著寄生蟲正在侵害肛門部位。
3. 診諸風
風滯於氣，機關不利。出言蹇澀，乃為風病。鼻鳴聲粗，風中於衛。
白話文：
【診斷各種風病】
風邪滯留在氣機中，導致身體機能運作不順。說話時口齒不清，這就是風邪所引起的疾病。如果鼻子發出呼嚕呼嚕的聲音，且聲音粗重，表示風邪已經影響到人體的防禦系統。
4. 診神志
衣被不斂，罵詈親疏，神明之亂。風狂之類，若在熱病，又不必論。
白話文：
[診斷精神狀態]，內容為：[病人不整理衣服被褥，不分親疏地亂罵人，這顯示精神已經混亂。這種行為就像是瘋狂的表現，但如果病人正處在發燒的情況下，則這種行為可能只是熱病的症狀之一，不必特別討論。]
5. 診形體上下諸證
欲言復寂，忽又驚呼，病深入骨。啾然細長，頭中之病。語聲寂然。喜驚呼者，骨節間病。語聲喑喑然不徹者，心膈間病。
白話文：
[診斷身體各部位症狀]
想要說話卻又突然安靜下來，接著忽然驚叫，這表示病情已深入骨髓。發出啾啾的細長聲音，是頭部有問題的徵兆。若病人保持沉默，偶爾才驚叫，可能是骨關節之間有疾病。說話聲音沙啞，聽起來不清楚，則可能是心臟和橫膈膜區域有疾病。
6. 診息
氣短不續，言止復言，乃為奪氣。氣來短促，不足以息，呼吸難應，乃為虛甚。素無寒熱，短氣難續，知其為實。吸而微數，病在中焦，下之則愈。實則可生，虛則不治。上焦吸促，下焦吸遠。上下暌違，何以施療。
白話文：
[診斷呼吸狀態]
呼吸短淺且無法連貫，說話時需停頓換氣才能繼續，這是氣力衰竭的徵兆。呼吸急促，彷彿空氣不足，呼吸困難，這顯示身體非常虛弱。平時無感冒發燒等症狀，卻呼吸短淺，難以接續，這表明體內有實邪存在。若吸氣時頻率微快，病源在消化系統，透過適當的治療可以改善。若是實證，還有機會康復；但如果是虛證，則病情較難治療。上呼吸道吸氣時會感到緊迫，下呼吸道吸氣時則會感覺更遠。當上、下呼吸道功能不協調，治療該從何下手呢？
7. 問診
《靈樞·師傳篇》曰：入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便，使其受病本末，胸中洞然，而後或攻或補，何愁不中乎？
白話文：
《靈樞·師傳篇》中有這樣的說法：到了一個新的地方，要先了解當地的風俗；進入人家，要先知道那裡有什麼禁忌；到達宴會場合，要先熟悉場上的禮節；面對病人，則應當詢問他最舒適的狀態是如何。詳細地詢問病人病情的來龍去脈，對病情有全面且清晰的理解之後，再決定是該進行治療還是調理，這樣還怕治不好病嗎？
根據《靈樞·師傳篇》的觀點，到了一個新環境，我們應先理解當地的習慣；進入別人家中，要先了解他們的規矩；在正式場合，要熟悉那裡的禮儀；而在看診時，則應該細心詢問病人最舒服的狀況為何。仔細探問病人的病史和病情的全部過程，對病情有深入且全面的認識後，再決定是該進行積極治療還是輔助調養，這樣還用擔心治療效果不佳嗎？
8. 人品起居
凡診病者，先問何人，或男或女（男女有陰陽之殊，脈色有逆順之別，故必辨男女，而察其所合也），或老或幼（年長則求之於腑，年少則求之於經，年壯則求之臟），或為僕妾。在人下者，一動一靜，不能自由。寡婦僧尼，遭逢不偶，情多鬱滯。形之肥瘦，肥人多濕，瘦人多火（男人可望而得，此指女人故問）。
次問得病，起於何日，病新可攻，病久可補。飲食胃氣，肝病好酸，心病好苦，脾病好甘，腎病好鹹，肺病好辛。內熱好冷，內寒好溫。安穀者昌，絕谷者亡。夢寐有無，陰盛之夢，大水恐懼；陽盛之夢，大火燔灼；陰陽俱盛，相殺毀傷；上盛夢飛，下盛夢墮；甚飽夢與，甚飢夢取；肝盛夢怒，肺盛夢哭；短蟲若多，則夢聚眾；長蟲若多，自擊毀傷。
白話文：
【人際生活】
凡是看病的人，首先需瞭解其基本資料，是男性還是女性（因為男女在生理上有所差異，導致脈象與面色會有不同的表現，所以必須區分男女，以便進一步判斷病情）。或是年紀大小（年長的人應從腑的角度來探討病因，年輕人則應從經絡來看，壯年人則應從臟器來分析），或是社會地位較低下，如僕人或妾侍。這些人往往行動受限，無法完全自主。如寡婦、僧侶或尼姑等，可能遭遇不幸，情緒常受壓抑。再者，體型的胖瘦也需考慮，胖的人多有濕氣，瘦的人則易有火氣（男性通常可以從外觀直接看出，但女性因服裝遮掩，故需詢問）。
接著問病發時間，新病可採取積極治療，久病則應以調理補益為主。飲食習慣與胃氣也需考量，肝病患者偏愛酸味，心病患者偏好苦味，脾病患者喜愛甜味，腎病患者傾向鹹味，肺病患者則喜好辛辣。內熱的人偏好冷飲，內寒的人則偏好溫暖的食物。能正常進食的人身體健康，無法進食的人則可能病重。睡眠品質與夢境也需要關注，陰盛之人常夢見大水或感到恐懼；陽盛之人常夢見大火或灼燒感；陰陽兩盛之人則可能夢到相互攻擊或受傷的情景；上焦旺盛的人可能夢見飛翔，下焦旺盛的人可能夢見墜落；非常飽時可能夢見分享食物，非常餓時可能夢見尋找食物；肝氣旺盛的人可能夢見生氣，肺氣旺盛的人可能夢見哭泣；如果體內寄生蟲較多，可能夢見人羣聚集；若寄生蟲體型較長，可能夢見自己受到傷害。
9. 嗜欲苦樂
問其苦樂，以知其病。好食某味，病在某臟，當分逆順，以辨吉凶。心喜熱者，知其為寒；心喜冷者，知其為熱。好靜惡動，知其為虛；煩躁不寧，知其為實。傷食惡食，傷風惡風，傷寒惡寒，或常縱酒。（縱酒者，不惟內有濕熱，而且防其乘醉入房。）或久齋素（清虛固保壽之道，然亦有太枯槁而致病者，或齋素而偏嗜一物，如麵筋熟慄之類，最為難化，故須詳察），始終境遇，須辨三常。封君敗傷，及欲侯王，常貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營；常富後貧，名曰失精。
五氣流連，病有所並。常富大傷，斬筋絕脈，身體復行，令澤不息，故傷敗結。留薄歸陽，膿積寒炅，暴樂暴苦，始樂後苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形亦尋敗。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。
形樂志苦，病生於脈，治以灸刺；形樂志樂，病生於肉，治以針石；形苦志樂，病生於筋，治以熨引；形苦志苦，病生咽嗌，調以甘藥；形數驚恐，經絡不通，病生不仁，按摩膠藥。
起居何似（起居，凡一切房室之燥濕，坐臥之動靜，所包者廣，如肺病好曲，脾病好歌，腎病好吟，肝病好叫，心病好多言之類，當一一審之），曾問損傷（或飲食不當，或勞役不時，或為庸醫攻補失宜之屬），便利何如（熱則小便黃赤，大便硬塞，寒則小便澄白，下利清穀之類），曾服何藥（如服寒不驗，服熱不靈，察症與脈，思當變計），有無脹悶（胸腹脹悶，或氣或血或食，或虛或實，皆當以脈參之），性情常變，一一詳明。
白話文：
[對於個人的喜好與苦痛]
詢問病人喜歡什麼、苦惱什麼，藉此瞭解他的病情。如果一個人特別偏好某種食物的味道，那可能表示他的某個臟器出了問題。我們應當分辨這些徵兆是順應還是違背常理，進而判斷病情的輕重。
例如，如果一個人的心臟偏好溫熱，那麼就可推測他體內有寒；相反地，如果心臟偏好涼爽，那麼就表示他體內有熱。如果一個人偏好靜止不動，討厭活動，這可能表示他的體質偏虛；相反地，如果一個人總是焦躁不安，那麼就可能表示他的體質偏實。如果一個人因吃太多而討厭食物，或者因受風而討厭風，或者因寒冷而討厭寒冷，或者常常過量飲酒。（過量飲酒不僅會導致體內濕熱，還需提防醉後房事帶來的影響。）或者長期吃素（清淡的飲食確實有助延年益壽，然而，有些人因過度節制而生病，或者只吃某種素食，如麪筋、熟慄等，這些食物很難消化，所以必須詳細調查。）
一個人的生活環境和遭遇，我們必須區分正常、異常和偶發情況。例如，一個原本地位低微的人突然躍升為貴族，或者一個人的身價從高到低急轉直下，即使沒有外來因素的幹擾，他們也可能會因內在的壓力而生病，這種情況被稱為"脫營"；又或者一個人從富有突然變得貧窮，這種情況被稱為"失精"。
各種氣候的影響會使疾病併發。例如，一個原本富裕的人突然遭受重大打擊，這會傷害他的筋脈，導致身體衰弱，使得病態一直持續，最終導致身體的衰敗。疾病會滯留在身體裡，回到陽性，形成膿液堆積，或者使身體產生寒熱交錯的情況。極度的快樂或痛苦，開始時很快樂但之後卻陷入痛苦，這些都會傷害精氣，當精氣完全耗盡，身體也會隨之衰敗。極度的憤怒會傷害陰氣，極度的歡樂會傷害陽氣。當氣逆上行，充滿全身的脈絡，身體的形態就會受到破壞。
如果身體快樂但精神苦惱，疾病會從脈絡中產生，治療方式是使用灸法或針刺；如果身體和精神都快樂，疾病會從肌肉中產生，治療方式是使用針刺或砭石；如果身體痛苦但精神快樂，疾病會從筋絡中產生，治療方式是使用熱敷或拉伸；如果身體和精神都痛苦，疾病會從咽喉部位產生，治療方式是使用甘草藥物；如果身體經常受到驚嚇或恐懼，導致經絡不通暢，疾病會從失去知覺的部位產生，治療方式是使用按摩或膠狀藥物。
病人的生活作息如何？（生活作息包括所有關於房間的乾濕程度，坐臥的動靜狀態，範圍很廣，例如肺部疾病的人可能偏好彎曲，脾臟疾病的人可能偏好唱歌，腎臟疾病的人可能偏好吟詩，肝臟疾病的人可能偏好大喊，心臟疾病的人可能偏好多說話，這些都應該逐一檢查。）是否有受過傷害？（可能是飲食不當，或者是勞累不適時，或者是庸醫的失當治療。）排泄狀況如何？（如果是熱性疾病，小便會呈黃色或紅色，大便會硬且阻塞；如果是寒性疾病，小便會清澈透明，會出現水樣瀉。）他服用過什麼藥物？（例如，如果服用寒涼藥物沒有改善，或者服用溫熱藥物也沒有作用，那麼就要根據症狀和脈象來考慮改變治療策略。）是否有感到脹悶？（胸腹脹悶可能是由氣、血或食物引起的，或者是虛或實，都應該以脈象來參考。）病人的性格是否常變？這些都應該詳細地理解。
10. 十問篇
（張景岳先生著）
一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。上十問者，乃診治之要領，臨症之首務也。明此十問，則六變具存，而萬物形情，俱在吾目中矣。醫者為難，難在不識病本，而施誤治耳。
誤則殺人，天道可畏；不誤則濟人，陰德無窮。學者欲明是道，必須先察此要，以定意見，以為階梯，然後再採群書，廣其知識，又何誤焉？有能熟之胸中，運之掌上，非止為人，而為己不淺也，慎之，寶之。
白話文：
這篇文章是由張景嶽先生所寫的，他提到在診斷病人時，應該要問的十大問題：
- 首先問病人是否有感到冷或熱的症狀。
- 接著問病人出汗的情況如何。
- 第三個問題是關於頭部和身體的狀況。
- 第四個問題則是關於排便的情況。
- 進一步詢問病人的飲食習慣。
- 第六個問題是關於胸部的症狀。
- 聽力的問題和第八個問題口渴的情況都需要詳細瞭解。
- 以上七種症狀和口渴的情況都需要辨別清楚。
- 第九個問題是透過脈象和麪色來判斷陰陽平衡。
- 最後一個問題是透過氣味和神色來觀察病人的精神狀態。
確定這些症狀雖然不是困難的事，但醫生仍需具備智慧以免誤診導致病人抱怨。掌握這十個問題，對於診療至關重要，是臨牀診斷的第一步。明瞭這十個問題，就能理解疾病的各種變化，病人的情況也就盡收眼底了。
醫生的困難在於無法準確地找出病因，進而誤診。誤診會傷害病人，這是對生命的不尊重；若診斷正確，就能幫助病人，這種功德無量。想要精通醫術，必須先了解這些基本原則，以建立自己的觀點，作為學習的基礎，然後再廣泛閱讀醫書，擴大自己的知識面，就不會誤診了。若能將這些知識牢記於心，運用自如，不僅能幫助他人，也能保護自己，所以請謹慎對待，珍視這些知識。
11. 一問寒熱
問寒熱者，問內外之寒熱，欲以辨其在表在裡也。人傷以寒，則病為熱，故凡身熱脈緊，頭疼體痛，拘急無汗，而且得以暫者，必外感也。蓋寒邪在經，所以頭痛身疼，邪閉皮毛，所以拘急發熱。若素日無疾，而忽見脈症若是者，多因外感。蓋寒邪非素所有，而突然見此，此表症也。若無表症，而身熱不解，多屬內傷，然必有內症相應，合而察之，自得其真歟。
一、凡身熱經旬，或至月餘不解，亦有仍屬表症者。蓋因初感寒邪，身熱頭痛，醫不能辨，誤認為火，輒用寒涼，以致邪不能散。或雖經解散，而藥未及病，以致留蓄在經，其病必外症多而里症少，此非里也，仍當解散。
一、凡內症發熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內症相應，而其來也漸。蓋陰者必傷精，傷精者必連臟，故其在上而連肺者，必為喘急咳嗽，在中而連脾者，或妨飲食，或生懊憹，或為躁煩焦渴；在下而連腎者，或精血遺淋，或二便失節，然必倏然往來，時作時止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。
一、凡怒氣七情，傷肝傷臟而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾，亦陰虛也。
一、凡勞倦傷脾而發熱者，以脾陰不足，故易於傷。傷則熱生於肌肉之分，亦陰虛也。
一、凡內傷積熱者，在癥痞必有形證，在血氣必有明徵。或九竅熱於上下，或臟腑熱於三焦。若果因實熱，凡火傷在形體而無涉於真元者，則其形氣聲色脈候，自然壯厲，無弗有可據而察者，此當以實火治之。
一、凡寒症尤屬顯然，或外寒者，陽虧於表；或內寒者，火衰於中。諸如前證，但熱者多實，而虛熱者最不可誤，寒者多虛，而實寒者間亦有之，此寒熱之在表在裡，不可不辨也。
白話文：
當我們詢問病人的冷熱感受，實際上是在瞭解他們身體內部和外部的冷熱情況，藉此判斷病症是出現在體表還是體內。人如果受寒，通常會表現為發熱的症狀。因此，如果出現身體發熱、脈搏緊張、頭痛、身體疼痛、肌肉僵硬、無汗且這種狀況只是暫時的，那通常是由於外感風寒所致。因為寒邪入侵經絡，導致頭痛和身體疼痛，同時寒邪封閉皮膚毛孔，引發發熱和肌肉僵硬。如果平時沒有疾病，突然出現這些症狀，大多是因為外感風寒。因為寒邪並不是身體本來就有的，而是突然出現的，這就是所謂的表症。如果沒有表症，但身體發熱的狀況一直沒有改善，多數情況屬於內傷，但一定會伴隨相關的內部症狀，綜合診斷，才能得到真實的病因。
一、有些患者身體發熱的情況持續十天甚至一個月以上仍未好轉，但仍然可能屬於表症。可能是由於最初感染了寒邪，出現身體發熱和頭痛，醫生未能正確判斷，誤以為是火氣過旺，使用寒涼的藥物治療，導致寒邪無法散去。或者雖然使用了疏散寒邪的藥物，但藥效未能達到病竈，導致寒邪殘留在經絡中，這種情況下，外在症狀通常多於內在症狀，這並不是體內的問題，仍需要進行疏散寒邪的治療。
一、對於由內在原因引起的發熱，多數情況下是因為陰虛，或者是因為積熱。但一定會伴隨相關的內在症狀，且這種情況是逐漸發展的。如果是陰虛，必然會損傷精氣，而損傷精氣必然影響到臟腑。例如，如果在上半身影響到肺部，可能會出現喘息和咳嗽；如果在中半身影響到脾臟，可能影響飲食，或者產生煩躁、口渴等症狀；如果在下半身影響到腎臟，可能會出現精血流失、小便失禁等症狀。但這種情況通常是間歇性的，時有時無，或者伴有聲音低弱等症狀，這些都是陰虛的典型表現。
一、由情緒激動或七情傷肝所導致的發熱，總體上都屬於真陰不足，因此邪火容易旺盛，這也是陰虛的一種表現。
一、由勞累和脾臟受損所導致的發熱，是因為脾臟陰氣不足，因此容易受到損傷。一旦脾臟受損，就會在肌肉部位產生熱度，這同樣是陰虛的表現。
一、對於由內在原因導致的積熱，如果在腹部有明顯的症狀，或者在血液和氣血循環中有明顯的徵兆，或者在上下九竅有熱感，或者在三焦臟腑有熱感。如果確實是由於實熱導致的，通常會在身體形態、氣色、脈象等方面表現出強烈的反應，這種情況下，可以按照實火來治療。
一、對於寒症，通常情況比較明顯，如果是外表的寒冷，表示表面的陽氣不足；如果是內在的寒冷，表示體內的火力衰退。上述的各種情況中，發熱多數是由於實熱，但虛熱的情況最難判斷，寒冷多數是由於虛弱，但也有實寒的情況存在。這就是為什麼要區分寒熱在體表還是體內，這是必須要弄清楚的。