《四診抉微》~ 管窺附余 (8)
管窺附余 (8)
1. 天稟似代脈
有一種人，賦形時，經隧中有所阻而窄礙，流行蹇澀，時或歇止，類乎代脈，自少至老不變易，此稟賦之常脈，勿作代看。先哲曾有言及者，予亦曾驗數人，其人皆至耆耋而終，學者當謹識之，慎無妄斷，而浪施藥劑也。
白話文：
有一種人，他們從出生時起，身體裡的經絡就有些微的阻塞和狹窄，導致氣血流通不順，偶爾會出現停頓的現象，這種脈象看起來很像代脈（一種在診斷疾病時會出現的脈象），但是從小到老都不會改變。這是他們天生的正常脈象，我們不要誤以為是疾病所導致的代脈。
古時候的智者曾經提到過這種現象，我也親自見證了好幾個這樣的人，他們都活到了很老的年紀纔去世。對於學習醫術的人來說，應該要謹記這種情況，千萬不要輕易地誤判，隨意開出藥方，以免造成不必要的困擾。
2. 緩脈主熱
慎庵按：《脈訣》云：三部俱緩脾家熱，口臭胃翻長嘔逆，齒腫齦宣注氣纏，寒熱時時少心力。李時珍謂其出自杜撰，與緩無關。然余間嘗稽之於古，在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：緩者多熱。仲景曰：緩者陽氣長。
又曰：緩則胃氣有餘。《海藏》云：緩大而長為熱。張景岳曰：緩者縱緩之狀，非後世遲緩之謂。故凡縱緩之脈，多中熱，而氣化從乎脾胃也。由是而知《脈訣》以緩脈主熱之說，是有本之言，非杜撰也。若論其全書，固多舛錯，往哲已正其失矣。予自閱歷以來，他症無論，獨於溫熱證，邪熱轉入陽明，診多縱緩之脈，人多錯認為虛脈，妄投溫補之劑，未有不覆人於反掌者。其所以錯認之故，蓋亦有因，以縱緩之脈類於虛，然亦不難辨也。
虛大之脈，浮候按之，浮大而空；重按之，則微細欲絕。縱緩之脈，浮中沉三候，按之皆軟大，表裡如一，不若虛脈之沉候微細欲絕也（再詳拙輯《溫疫萃言》）。或問熱則脈當數，何反縱緩耶？殊不知熱在血分則脈數，以陽旺陰虛，陽主捷故數；熱在氣分，則熱能傷氣，故脈反緩，但緩必兼長大耳，長大而加之以軟，即此可以想見其縱緩之形矣。凡診得至數調勻，而去來舒徐，有此從容和緩之象，此之謂平脈，是即胃氣也。
諸脈之宜兼見者也。若來去舒徐，而至數遲慢不前，是曰遲緩，主於虛寒，治宜溫補者也。若脈形長大而軟，來去寬縱不前，即張太素所謂如絲在經，不卷其軸之謂，是曰縱緩，病主於熱，治宜清降者也。同一緩脈，而有曰和、曰遲、曰縱三者之分，而其主病，有虛實寒熱之不同，三者之義瞭然，再參合於證，自無遁情矣。
白話文：
慎庵評述：根據《脈訣》的記載，如果全身各部位的脈搏都呈現出緩慢的情況，這通常暗示著脾臟有熱，會出現口臭、胃部不適、長期嘔吐等症狀，牙齦腫脹，身體常感到寒熱交錯，且精神疲憊。但是李時珍認為這種說法是偽造的，與緩脈無關。然而，我通過對古代文獻的研究，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》提到緩脈者多熱，張仲景也說緩脈是因為陽氣旺盛。
同時，他也指出緩脈表示胃氣充足。《海藏》認為緩大而長的脈象代表有熱症。張景嶽解釋緩脈是指脈搏的鬆弛狀態，而非現代所說的遲緩。因此，凡是鬆弛的脈象，多伴有內熱，與脾胃的氣化功能有關。由此可知，《脈訣》認為緩脈主熱的說法是有根據的，並非憑空捏造。雖然整本書中存在許多錯誤，過去的學者已經糾正了這些錯誤。
就我的經驗而言，除了其他疾病，對於溫熱病，當邪熱轉入陽明階段，診斷時常會遇到鬆弛的脈象，很多人誤以為這是虛弱的脈象，隨意使用溫補藥物，往往造成病情惡化。之所以會誤判，是因為鬆弛的脈象與虛弱的脈象相似，但區別並不難。
虛大的脈象，輕觸時感覺到脈搏大而空洞，用力按壓則會發現脈搏細微幾乎消失。而鬆弛的脈象，無論輕按還是深按，都能感受到脈搏寬大，表裡一致，不像虛脈那樣在深按時會變得細微幾乎消失（詳細內容請參考我編纂的《溫疫萃言》）。
有人可能會問，熱症應該脈搏快，為什麼反而會出現鬆弛呢？實際上，熱在血液中則脈搏會加速，因為陽氣旺盛，陰氣不足，陽氣主導快速；如果熱在氣分，熱能傷氣，所以脈搏反而緩慢，但緩慢的脈搏一定會伴隨著大和長，加上脈搏的柔軟，可以想像其鬆弛的特徵。
診斷時，如果脈搏頻率均勻，來去緩慢，有種從容和緩的感覺，這被稱為平脈，即胃氣的存在，這是正常脈象應有的表現。如果脈搏來去緩慢，頻率慢且不前進，這被稱為遲緩，通常與虛寒相關，治療應以溫補為主。如果脈象長大而軟，來去寬鬆不前進，就像絲綢在織布機上，沒有捲起軸線，這被稱為鬆弛，病情與熱有關，治療應以清熱降火為主。
同樣是緩脈，但有「和」、「遲」、「縱」三種情況，其主病有虛實寒熱的不同，這三種情況的意義清晰可見，結合具體病症，病情自然不會被掩飾。