《四診抉微》~ 管窺附余 (6)
管窺附余 (6)
1. 滑主血蓄鬚知
或曰：滑澀又主痰與食者，何也？曰：食初停，物尚濡潤，津液未傷，因中氣輸轉遲緩，內即鬱蒸，津液皆凝結似痰，故脈滑，中外熱蒸，馴至津液枯燥，脈即變澀矣。與前蓄血病，始則滑，久則變澀，同一義也。至於滑脈所主之痰，此指隨氣流動，而不結伏者言，若老痰火痰，堅韌膠固，結伏於經絡之間，礙其流行之道路，運行濡滯，則脈又澀而不滑也。
白話文：
有人問：滑脈和澀脈也主導痰和食物堆積，這是為什麼呢？
我回答：食物剛停留在體內時，還很濕潤，津液尚未受損。因為中氣運轉遲緩，體內就會鬱積悶熱，使津液凝結成類似痰的物質，所以脈象會呈現滑脈。隨著體內外熱氣蒸騰，慢慢地津液就會枯竭乾燥，脈象就會轉為澀脈。這和先前說的蓄血病，初期脈象滑，久了就會轉變為澀脈，是相同的道理。
至於滑脈所主導的痰，指的是隨著氣流動，而不停滯於一處的痰。如果是老痰或火痰，堅硬膠著，結塊停留在經絡之間，阻礙氣血運行的通道，使氣血運行不順暢，那麼脈象就會呈現澀脈，而不是滑脈。
2. 澀主氣滯須知
慎庵按：澀脈有內外氣血之分別，寒熱虛實之主治，今人第知浮澀有力為氣滯，沉澀無力為血虛。然稽之於古，未足以盡其義也，予特揭出，告諸同志。
仲景曰：病人脈微而澀者，此為醫所病也，大發其汗，又數大下之，其人亡血（此虛澀也）。
又曰：何以知汗出不徹？以脈澀故也。（此實澀也。）
《正義》云：為氣不充盈，為血少精枯。（是澀主氣血之虛證也。）
又云：為瘀血積痰，為痰熱結伏。（是澀主氣血之實證也。）
又為寒邪鬱結，汗出不徹，為霧傷皮腠。（是皆澀脈之主外邪者也。）
《金匱》云：寸口脈浮大，按之反澀，尺中亦微而澀，知有宿食。（是主內傷不足，中之有餘也。）
左尺澀，男子為足軟腰痠，女人為經枯血秘，孕婦為胎漏不安；右尺澀，為津液衰，大便秘結，為元陽虛。（是澀主內傷不足，陰陽精血之衰也。）
《正義》云：為小腹寒疝，腹中有寒。（是澀之主內寒也。）
又曰：液竭燥渴，煩熱無汗。（是又主燥熱也。）
慎庵按：人身所恃以生者，惟此氣血耳。若氣血相准，則經隧流通，而無一息之停，是無病之人也。一有偏勝，則從偏勝處而為病矣。故二者有相須相成之用，使血無氣，不能流行經脈，而使條達；氣無血，失其統運之機，而即遲滯不前。蓋血以氣為運用，氣以血為依歸也，豈非相須為用乎？《經》云：氣主煦之，血主濡之。
煦者，溫養也；濡者，潤養也。經血日得陽和以溫養，則陰血充溢而流行易，是氣有生血之功，陽主施化故也；經氣日得血以濡潤，則陽氣健運而隧道滑，是血有滋長之能，陰主長養故也，豈非相成為用乎？故血虛則氣失依歸，運行之機濡滯而不流利；氣虛則健運之力微弱，血失宣導之機，亦阻結而難前。
故不拘血虛、血瘀、氣虛、氣鬱脈俱呈澀者，皆因氣機之阻，經脈失其暢達，流行艱澀故也。病若在氣虛，脈必浮澀而無力，實則浮澀而有力也；病在血虛，脈必沉澀而細弱，實則沉澀而有力也，脈則然矣。審之外候，證有同然，方為準的。若外邪相干於表，飲食停滯於中，皆足以致脈澀者，一由遏郁其營衛出入之機，一由阻礙其胃中升降之道使然。
十二經脈，皆稟氣於胃，今因飲食不化，阻其升降之氣，清濁混淆於中，故使膈滿，時噯酸臭，發熱臚脹，惡食，舌苔燥黃，胃因不能遊溢精氣而上輸，經脈皆失其稟受，使中外上下之氣機，多違其運用，故脈窄礙而呈澀也。長沙二條，一因醫者妄汗妄下，津液虧損，而成枯澀；一因發汗不透，擾動經氣，玄府復閉，氣鬱而成實澀也。當再汗以通其經氣，則病自霍然。
凡一切內外氣血寒熱虛實，致病而脈見澀者，非血滯於氣，即氣滯於血而使然也。
白話文：
[對於脈象澀的理解]
慎庵說明：在中醫學中，脈象中的「澀」象，並非單純地反映內外氣血的問題，還涉及到寒熱虛實的不同情況。現代人通常認為，脈象浮而澀且有力是氣滯的表現，脈象沉而澀且無力則是血虛的徵兆。然而，根據古籍記載，這種理解並不能完全涵蓋「澀」象的全部意義，因此我特別將這點提出來，與同行們分享。
張仲景曾說過：當病人的脈象微弱而澀，這表明該病是由醫生的治療引起，可能是由於過度發汗或頻繁使用瀉下藥，導致患者體內血液流失（這是虛澀的情況）。
他又提到：如何判斷發汗是否充分？如果脈象呈現澀象，就表示發汗不夠（這是實澀的情況）。
《正義》指出：脈象澀可能意味著氣血不足，或是血液乾涸（這是氣血虛的證據）。
同樣的，它也表示脈象澀可能代表有瘀血、積痰或是痰熱結伏（這是氣血實的證據）。
此外，脈象澀也可能反映寒邪鬱結，發汗不徹底，或是霧氣傷害皮膚（這些都是脈象澀對外邪反應的現象）。
《金匱要略》提到：如果寸口脈象浮大，但按下去卻反而澀，同時尺中脈象也微弱而澀，就可以推測患者可能有宿食（這是內部受傷不足，但體內仍有剩餘的表現）。
左尺脈象澀，對於男性來說，可能表示腳部無力、腰部疼痛，對於女性來說，可能表示月經乾涸、血液不通，對於孕婦來說，可能表示胎兒流產、胎位不穩；右尺脈象澀，可能表示體液減少、大便乾結，或是元氣虛弱（這是脈象澀反應內部受傷不足，以及陰陽精血衰弱的現象）。
《正義》還提到：脈象澀可能表示下腹部寒冷、疝氣，或是腹部有寒氣（這是脈象澀對內部寒冷的反應）。
另外，它也表示脈象澀可能代表體液耗盡、口渴乾燥，或是煩躁發熱、無汗（這是脈象澀對燥熱的反應）。
慎庵進一步解釋：維持生命運作的關鍵，在於氣血的平衡。若氣血調和，經絡就會順暢無阻，身體自然健康。一旦氣血失衡，就會從失衡的那一方產生疾病。氣血之間存在相互依存、相互輔助的關係，若沒有氣，血液無法在經絡中流動；若沒有血，氣的運轉也會受到影響。血液依賴氣的作用而運行，氣則依附血液而存在，兩者缺一不可。《黃帝內經》提到：氣主要負責溫暖，血則主要負責滋潤。
溫暖是指氣的溫養作用；滋潤是指血的潤澤作用。血液每日得到陽氣的溫暖滋養，陰血就會充盈，流動也就更順暢，這顯示氣有生血的功效，因為陽氣主導物質的轉化；氣體每日得到血液的滋潤，陽氣就會強健，經絡也就更順滑，這顯示血有滋養的作用，因為陰氣主導物質的成長。因此，血虛時，氣失去了依歸，運轉就會滯塞；氣虛時，血液的引導機制也會受阻，導致血液凝滯。
總之，無論是血虛、血瘀、氣虛還是氣鬱，只要脈象呈現澀象，都表示氣血運行受阻，經絡無法順暢流動。若是氣虛，脈象會呈現浮澀而無力；若是氣鬱，脈象則會呈現浮澀而有力。若是血虛，脈象會呈現沉澀而細弱；若是血瘀，脈象則會呈現沉澀而有力。脈象的變化就是如此。在診斷時，結合脈象與外在症狀，才能做出正確判斷。如果外邪侵襲表面，或是飲食停滯於消化系統，都可能導致脈象澀，這是因為營衛功能受阻，或是消化道的升降功能受到幹擾。
人體的十二條經脈，皆由胃部供應能量。當飲食無法消化，阻礙了胃部的升降功能，清濁混亂，造成胸悶、噁心、發熱、脹氣、厭食、舌苔黃燥等症狀，胃部無法正常輸送精氣至全身，經脈也因此失去能量供應，使得全身氣機運行受阻，脈象呈現窄隘、澀象。張仲景的兩條論述中，一個是因為醫生過度發汗或瀉下，導致體液流失，形成虛澀；另一個則是因為發汗不夠，擾亂經絡，毛孔再度關閉，氣鬱而形成實澀。對於這種情況，應該再次發汗，以疏通經絡，病情就會迅速好轉。
總結來說，無論是內外氣血、寒熱虛實，只要疾病導致脈象呈現澀象，就表示血滯於氣或氣滯於血。