《醫家心法》~ 瘧疾 (1)

1. 瘧疾

瘧之為病，非經非絡，非臟非腑，乃夏月汗出太多，肌表空疏，外感暑邪，乘虛而直入臟腑募原之間，待收、藏二令一行，玄府閉束，則所藏之邪，無以泄其怒而寒熱作矣。然其寒也，乃內熱將作，火沖其氣，故凜凜然而寒，非真寒也，故不得以熱藥治之也。然《素問》分六經瘧，豈膜原足以盡之歟？曰：非是之謂也。

凡臟與臟，或腑與腑，或臟與腑，彼此相接之處，中間蓋有虛界之募原，而虛界中復有剛柔筋脈，其為某臟之筋，便為某臟之病。譬如胃與小腸相近，而邪入於胃與小腸之虛界，而彼筋脈屬胃，則為陽明經瘧矣。如肝與脾相近，而邪入於肝脾之虛界，而筋脈或屬脾，便為太陽經瘧矣。

開口從汗出太多說起，便與經旨相悖。不觀《內經》云：夏暑汗不出者，秋成風瘧乎？至其分疏募原界限聯絡，甚為得理。按《素問》謂夏暑汗不出者，秋成風瘧，見《金匱真言論》中。又謂痎瘧得之夏傷於暑，熱氣盛藏於皮膚之內，腸胃之外，令人汗空疏，腠理開，因得秋氣，汗出遇風雲云。

又謂夏傷於大暑，其汗大出，腠理開發，因遇夏氣淒滄之水寒，藏於腠理皮膚之間，秋傷於風，則病成矣。此二條見《瘧論》。可見致瘧之由，政自不一。鼓峰所言，似本之《瘧論》。彥庵引《金匱真言》以駁之，各據一說，皆不能圓備。又《素問》謂先傷暑，而致汗以大出，腠理開發。

鼓峰則謂汗出太多，肌表空疏，致外感暑邪，則其說又倒亂，與《素》論相反。立言者固應細自檢點。

究之臟腑雖病，皆因募原之氣遷移也。至於每日、間日、間二日者，瘧之衛氣，日行一周，歷五臟六腑十二經之界分，每一界分必有其舍，舍有隨經絡浮沉內薄之外邪，故與日行之衛氣，相集則病作，離則病休也。間日、間二日者，由其募原之遠近也。曰：古人言無痰不作瘧，信乎？痰之所為，非熱不生，今病人飲食入胃，而每日發熱，則脾不能守其靜化，一惟外邪所化之熱煎熬，並飲食而化為痰矣。其有先傷飲食而痰熱內作，復挾外感之暑邪，變而為瘧者有之矣。

無痰不成瘧。凡瘧皆由脾虛，此二語乃透瘧病之根，醫家不可忽諸！

瘧疾之原，多由夏暑貪涼，失其養陽之道，至秋正氣欲收而不能入，邪氣欲出而不能達，是以邪正交爭而瘧作。其間有風勝、寒勝之不同，舍近、舍遠之各異。《內經》所論，無遺蘊矣。治之之法，不過和陰陽，調經絡，有邪去邪，無邪養正，或溫，或散，或補，或清，隨其證之重輕、人之虛實而治之，何拘拘於痰與食，而膠柱於此數法哉？

瘧初發時治法，不論六經內外，只用清中祛瘧飲，或清脾飲；三四發不應，以二妙丸與之，立除：若淹延歲月不愈者，一味六君子湯自愈。有發在酉時者，五發內，俱當用香紅飲，古人用升提法，轉出陽分，不過言道理當如是耳！時人執此法，愈提則陰愈虛矣。且凡屬夜病，若俱要見陽而愈，則亦不勝其升提矣。

間一日發，與每日發者，治法不甚相遠，惟三日發者最難治。余於歲月未久者，用參湯下二妙丸，服之半月一月，自愈。如年深月久，尩羸不堪者，大劑養榮湯，吞八味丸，仍於湯中加熟附子一錢，十劑必愈。瘧痞初起，三妙丸加鱉甲，久服自愈。凡有痰有食，誤服補藥，以致不瘥者，用二妙丸立愈。或再用小柴胡湯，加枳實、桔梗二三劑。

清中祛瘧飲

黃芩，山楂（各一錢），柴胡，半夏，陳皮，青皮，枳實，厚朴，蒼朮，草果（各八分），生薑一片為引。

清脾飲

黃芩，柴胡，半夏，青皮，厚朴，蒼朮，草果，白朮，茯苓，炙甘草，生薑

香紅飲

人參，炙甘草，當歸（各二錢），香附，紅花（各半錢），生薑，一本無甘草，用益母草二錢。

二妙丸

橘紅，半夏（薑製各四兩），右為末，神麯和丸。每於未發前三個時辰許，吞一二丸，自然不發。加白朮，名三妙丸。

經云：夏傷於暑，秋必痎瘧。痎瘧者，陰瘧也。陰瘧而可用寒涼散泄乎？嘗閱李易安《金石錄》後序，言其夫趙明誠，因途中奔馳冒暑，至行在旅邸，病痁。予聞信驚怛，念渠性素急，病痁患熱，必服寒涼藥，疾可憂。遂解舟下，一日夜行三百里，比至，果大服柴胡、黃芩，瘧且痢，遂以不起。

嗟夫！易安一女子耳，尚知柴、芩不可妄用。何世之所謂名醫，奉此為治瘧之神劑，日事殺人而不覺？良可嘆焉！

痢疾，諸痢疾脈，流連細小者生，浮數洪大者死。

痢之一證，古人咸以赤白分寒熱，殊不知傷氣分為白，傷血分為赤。丹溪謂先水瀉而後膿血，為脾傳腎；先膿血而後水瀉，為腎傳脾。此已發前人所未發。至損庵以為種種痢疾，總由濕熱入胃。此一句，便可悟病形矣，蓋痢疾腹痛，必是繞臍以下，當小腸之分野。飲食入胃，挾暑毒而歸於中脘，初食未成糟粕，後食以繼之，則初食挾毒而歸於下脘矣。

夫中無毒邪，則氣血升降。得以循其正，所食之物，變糟粕而從下脘歸小腸。若毒與食在下脘，則升降不得循其正，糟粕欲行而不行，然畢竟要行，而不得行，則將臟腑脂膏逼迫而下，迨交入小腸之後，膿血由小腸刮下。小腸緣無毒，而糟粕得循其正，故小腸雖曲，而順下無礙，惟膿血則不得循其正而不肯下，故痛在繞臍而下，屬胃之下口及小腸也。小便不利者，小腸為邪毒所逼，不能分別，故短縮也。

六氣在天，暑則長養人者也，不可以毒字加之。祗緣見王叔和「寒毒」字用得奇，故是處用之。

臟腑脂膏，非膜絡，即募原也，乃保護臟腑，外通腠理者。逼迫而下，其人烏能存乎？此等奇論，不知出自何書？良由見理未明，故爾認主作賊，以長養之正氣而稱之曰「毒」。其源頭先錯，自然左支右吾，通篇說不清楚矣。

夫痢疾之原，皆由夏日寒涼過度，飢飽失節，以致中土寒而經脈病，及秋陽氣收，而所積之寒氣無所容內，氣壯者隨經脈外出，樞轉而為瘧，內氣少弱，則隨經脈內陷從總閤，而為痢矣。色有赤白者，感厥陰之氣則赤，感太陰之氣則白，二氣夾雜，則赤白相間而為痢膿血矣。

苟求其氣化，審其陰陽、虛實而治之，庶無差失！

有噤口痢，乃毒氣原盛，或破藥太過，損傷上中二脘宗氣，邪毒乘虛而上逆也。有不從暑毒而得者，或食浮瓜沉李，或臥高室大廈，皆由寒得，隨感隨發，病止在下脘，寒氣所乘，脾亦不運，故為痢。如逾二三日，寒化為熱，其病形亦與暑毒同也。

《內經》只有始為熱中，末傳寒中之說，若寒化為熱之言，乃傷寒初則病本氣而為寒，繼則病標陽而為熱，非所論於雜證也。或者張、劉而下諸先輩有此論，與軒經相悖，不敢隨聲附和。

凡痢疾初起，三日內皆可用白芍藥湯，立除，若初起但覺腹痛，水瀉無度，厚朴湯主之，一見紅白，毒勢凝結矣，但當解毒、和氣、養血，切莫破氣、行血，是為大法，調金湯主之。如服調金湯後，紅白減而漸見糞色，便當減芩、連分數，芩用一錢猶可，連須漸減；加人參矣，此宜相機以消息之。紅白盡除，用六君子湯加歸、芍調理。

如初起發熱，此熱病也，竟以調金湯加柴胡與之。初熱只用黃芩，熱甚方用黃連。此則必視其熱之淺深、色之紅白，而分別用之。

初起即發熱，非肌表有邪，即經絡不和，溫散而調榮衛，外邪一解，痢亦鬆去。若概以為熱病，而開手即用寒涼，多有陷入而變為難治者。

久痢能食，六君於湯加歸、芍。久痢發熱，不能食，肌肉減者，不治。