《醫家心法》~ 傷寒 (1)

1. 傷寒

（未得汗，宜陽脈，忌陰脈；已得汗，反是。）

傷寒初感，入於皮毛，玄府壅塞，氣不得舒，無所發泄，故臟腑之氣亦拂鬱而生熱也。其所為傳裡者，由肌肉傳入也。肌肉之中有所謂脈絡經絡者，皆內達臟腑。臟腑之氣血，由此而滲潤於肌肉，是即井、滎、俞、經、原、合之經脈也。故邪氣由皮毛而肌肉，由肌肉而經絡，而傳入臟腑，是為表傳裡也。

又《素問》循經傳者，緣足三陽經從頭走足，以其相併而行，故傳亦易而循經次也。其有越經傳者，是井、滎、俞、經、原、合互用交錯之處，值一經虛者，邪乘之而遷也。

此是皮腠之氣血，與臟腑之氣血，交會於肘膝之間，井、滎、俞、經等循次而行，謂其有互相交錯之處，則非也。

《素問》所言者常也，越經者變也。至於由經絡而臟腑，如陽明病，目痛，惡寒，身熱，鼻乾，不得眠，此陽明胃經病也，傷寒書所謂陽明表證也。巳後潮熱，自汗，譫語，發渴，痞滿燥實，大便堅硬者。邪毒傳入胃中。胃必大熱，津液悉燥，胃陰枯而少潤澤之狀，此書中所謂正陽明腑病也。

舉此而三陽可類推矣。所謂直入陰經者，乃心、肝、脾、肺、腎五臟之經，受肅殺嚴寒之氣，由肌肉間之經絡，直逼臟中，或心，或肝，或脾，或肺，或腎，冰冷如鐵，氣不能通，便成陰證也。此時急以熱藥依經通之，漸漸溫熱，使臟中熱氣得通於肌肉間之經絡也。舉此而三陰之證可類推矣。

傷寒一論，千古難詮，未許淺見者妄為饒舌，至欲弄巧出奇，於仲景門牆之外，另闢畦徑，則誤而又誤矣。脈絡經絡之說，本於《素問》，井、滎、原、合之詞，出於《靈樞》。詳玩本文，自有原委，若牽作傷寒話頭，以欺不學無術之人則可，自有學有識者觀之，則為東扯西拽之遊談而已。

夫置標本氣化不論，舍太陽大綱不談，扭捏陽明在腑在經之分，妄言陰證臟冷如鐵之喻，寧不懼見笑大方之家耶！又謂邪毒入胃，試問毒從何處生來？謂直入陰經，試問陰向哪方直入？雜亂無稽之談，予未敢震眩高名，隨聲附和。按人之五臟，至有一臟冰冷如鐵，則此臟陽氣己亡，恐無再生之望，亦恐非草根樹皮之藥所能挽回。此語出自名震一時之高手，甚覺可駭！宜念庵先生起而駁之也。

傷寒本證，及傳變各證極多，看《準繩》自知之，此不能備述也。其治法不論四時六經，但見發熱三四日，俱當以逍遙散與之。不論四時六經一語，謬誤之極，後學不可因此致趨徑路。

發熱三四日，太陽證曾罷否與未罷否？又三日有少陽證否？四日有太陽證否？俱不審察，總以逍遙散一方投之，望其人人痊愈，我斷其必無此理。

如兼食者，合小柴胡湯。如經發表過多者，竟用逍遙散加熟地。

發表多者，外不傷其陽乎？內不損其榮乎？中不亡其津液乎？概置不問，而以逍遙散加熟地與之，更覺非理。

兼食者，面必擁熱通紅，氣粗，脈必牢實，神志昏沉，胸前按之必微痛，視其微甚，用逍遙散加熟地，自四五錢，可加至一二兩。

面擁熱而通紅，為拂鬱乎？為戴陽乎？不問其該解該溫，亦總以逍遙方重加熟地，治傷寒如此之易，無怪乎世醫於岐黃之正典，多忽而不講也。

傷寒發熱，必審四時六經，至於傳變，更有千頭萬緒，先賢一一辨晰明徹，方法井然，豈可以逍遙散、小柴胡湯混同施治，而欲以概古人許多成法乎？且逍遙散乃雜證熱鬱肝脾之劑，小柴胡湯乃太陽陷入中土之方，焉有不問其陰陽、表裡、虛實、久新，而統括以治者，能必其一一皆合乎？既有不合，能保其必不變為敗證，而陷人於死乎？予謂人苟未能詳辯傷寒許多傳變，只可緘口不言，言則必誤。若更著書立說，流傳世上，貽誤後生，殺人不少。

戒之！慎之！

如發熱至九日十日外，舌必黑，脈必洪數無倫，竟用人參一兩，熟地一二兩，救之：甚者加煨姜三片。如經攻裡多者，輕者四君子湯加歸、芍，或補中益氣湯大劑與之；甚者急用人參一兩，附子三錢，煨姜三片，以發其汗，然後仍用四君子湯加歸、芍調理。

凡十一二月傷寒，或從畏寒而起者，此即感也，屬表證，前胡湯主之。二劑後不應，亦當以小柴胡湯，加桔、枳與之。如二劑後再不應，仍用逍遙散繼之，無不愈也。

2. 前胡湯

前胡，柴胡，蘇葉，半夏，桔梗（各二錢），陳皮（一錢），白芷（八分），甘草（三分），薑、棗為引。有食，加枳實。

定此方以教後學、傳後世，是乃誤人耽擱時日也。夫邪在皮表，可擬麻黃，邪在肌腠，不妨陽旦。因病治病，不終劑而解矣，即有餘邪，再商別法，況初感邪未陷入，何必柴胡樞轉，設或根氣虛人，未有不撥其本源，而致虛陽浮越者，諺云：開口奶要吃得好，不然，誤到底也。

凡發熱，覺脅痛，耳聾，口乾，舌黑，此屬邪熱不清也，逍遙散加山梔、丹皮、生地、黃連，二三劑。如不應，即屬火燥，疏肝益腎湯，或歸脾湯加柴胡、芍藥。有熱甚而痛及頭目，手足自覺腫起，此火燥生風，風淫末疾也，滋腎清肝飲，加熟地一倍為主，禁用寒涼藥。

發熱，脅痛，耳聾，口乾，舌黑，固屬邪熱不清，內中亦有屬虛證者，不可不知。若脈見弦大，或空數，或微小而急疾，乃是大虛證，法當重劑溫補。若一例作邪熱治之，必至敗壞。

想其平日，以逍遙散、小柴胡湯用之得手，故教人亦不論虛實，總以此二方為先務。不知用此二方以治傷寒，雖似穩當，實倚殺機。世人不覺其誤，信手亂用，受其害者甚多。且發熱證中，屬虛者不少，非飢飽勞倦，即房室憂焦。若犯斯證，開手即當溫補；溫補未效，即用大溫大補。

病者篤信，醫者有恆，自然陰陽和而榮衛調，沛然作解矣。若以逍遙散入梔、連等滋陰涼降之品，二三劑不效，遂致脫陷者有矣。知其將至脫陷，然後改用溫平，遷延時日，亦多變成敗證，至於不救。

凡大便硬者，除合仲景痞滿燥實堅證，方可用承氣湯。然世甚少太陽證，今治傷寒用前法，尚有痞滿燥實堅證乎？

余嘗疑鼓峰先生未曾細觀仲景之書，故所論多支離。痞滿燥實堅之說，乃陶節菴無根之談，今以為仲景之論，非其一證乎！

且勿論其是太陽，非真太陽，如遇粗工，發表、攻裡過當，以致真陰耗竭，燥結不出者，一味養氣補陰，宿物自下。須安慰病人，勿急於攻下，守至數日，自可奏效也。

或有一種不行便而能食者，推陳致新，倉庫盈溢，自能通利，不便無憂，有不便而不能食者，粗工必主便則邪去而膈清，才能思食。余獨曰：不然。必須先養胃，以助正去邪；如養未到，邪不即去，不食不妨也。

養氣助正，俟其自便，是最穩法。

凡傷寒復發，世皆作有餘證治，必曰因食而起。殊不知有餘不盡之毒，留滯陽明胃經也。蓋緣戰汗後，元氣虧損之甚，即以補陰得汗，力只及得七八分便住，表既得解，便能清爽。其不盡者，復歸陽明，加以一二日之飲食，與邪相蒸，復騰騰而作熱矣。曰：治之當何如？曰：舍補正無由也。

當此之時，大汗一出，元氣驟虛，飲食入胃，生化遲緩，於是所留之邪，與新入之物，合而為熱，如依時師，再用攻邪，則元氣愈虛，熱邪愈熾，索然而死矣。惟以大劑六君子湯加當歸投之，縱有病愈增而熱愈甚者，乃是邪與食為元氣所攻發，將出之候也。守不過三日，復戰而汗解矣。

若用芩、連退邪，枳、樸消食，必死無疑。或曰：汗至七八分，而餘邪何以復歸陽明？曰：胃主肌肉，而元氣薄故也。如元氣盛者，無此病也。如流泊肌肉筋骨，則為餘毒，治法亦先補正。

此段所論，俱是正理，後學確當遵守。其所以有一段入理之言，即間一段無巴鼻之論，不能無雜者，良由其說不從軒岐、仲景書參出，而於節庵、《準繩》中脫化，故雖高出時流，而不中理之談，時一雜見。

謂有餘不盡之毒，此「毒」字從王叔和《序例》中用來，蓋以為發論之奇，而不知用字之欠理，謂之「邪」可也，何毒之有？」胃主肌肉」四字，用在此處，未免落空，何不雲陽明居中，土為萬物之所歸乎？

凡直中三陰者，理中、真武、四逆等方，辨證用之。

仲景並無直中之名，乃是陶節菴撰出，貽誤後人，至今習成常語，牢不可改。

如夏日坐涼亭小閣、高堂大廈中，亦能中寒，宜附子理中。不可泥於盛夏，而禁用熱藥也。

戴陽者，兩顴淺紅，必遊移無定處，不盡面通紅：或煩躁發狂，欲飲水，坐臥泥水中，此陰盛格陽也。大劑八味飲，或參附湯，人參、熟地可用至二三兩，附子可用至三五錢。如認作白虎證而治之，立死。

中暑者，面部通紅紫脹，眼白必黃，更以口渴辨之。凡中暑口必渴，面赤氣粗，煩躁狂亂。審知陽明的確，方可用白虎湯。

此數條所論，俱是正語，後學所當深信不疑。

傷寒一法，惟太陽證用麻黃湯發表，一涉口渴，則非太陽證矣。緣太陽經絡行身之背，故有項強、頭痛，方是表證，余則與表無涉，麻黃髮表等藥，所當禁忌也。潔古之九味羌活湯與雙解散，俱可廢而不錄。今真傷寒絕無，雖發於嚴寒，亦當作內傷治，況不發於肅殺之令乎？予立五法以治內傷，而熱證無餘義也。

原汗乃胃中津液也，故傷寒書中，最要緊關頭，在「存津液」三字，至熱鬱於內，則津液亡矣，何以能助其汗乎！

一驗其舌胎白如刺，此肺病也。生脈散加生地、白芍、當歸、黃耆、甘草、柴胡、黃芩，以生金滋水。

一舌胎黑滑，此腎氣凌心，用八味飲；黑燥，用六味飲，以救腎陰。

一舌黃胎，補中益氣湯加黃芩或黃連，以補土生金。如有食，去黃耆，加厚朴．白朮不可去，且發其汗，縱有食不顧也。

一舌覺轉動不活，防其卷也，逍遙散加黃芩、丹皮、生地，以滋水生肝。

一舌鮮紅，此心經病也。六味飲合生脈散，以滋水清火。

凡內傷、外感寒熱之分，皆從舌胎顏色為準。如黑而滑者，乃腎氣凌心，用八味飲；如枯黑不潤澤者，用六味飲，其人必兩顴遊紅，一劑戰而汗愈。如白而加黃，黃而加黑，此腎凌脾，須治中宮，如補中益氣之類。腎乃北方元武之色，故屬黑。且火位之下，水氣承之，水來救母，若此時泄火，火無從泄，助子以救母，則仇未有不復者也。亢則害，承乃制，其理昭然如是。

灰色，指甲刮下無渣汁者，方是火證，乃芩、連之對證也。若腎氣凌心，而用芩、連，則舌上現出人字紋必死。黑而不滑，則腎水枯乾，當急救其陰也。凡烈焰近炙則燔手，漸高則漸冷，緣冷氣乃火逼所致，熱病之舌黑，即此理也。

太陽行身之表，是身之背也。三陰行身之裡，是身之前也。少陽則半表半裡，譬如該補中宮，而邪熱未除，補中益氣湯合小柴胡，以治其少陽，是半表半裡也。自論太陽證用麻黃髮表以下八條，胡彥庵評本不載。世所刊傳《已任篇》本有之，在詳看《準繩》自知。不能備述之下，治法不論四時六經之上，觀其所謂今真傷寒絕無，雖發於嚴寒，亦當作內傷治云云，知其所論諸條，治法與仲景不同者，蓋有由矣。彥庵據仲景所論者，一一糾繩，宜其觸處有礙也。

此八條內，亦有可採，故補錄於後，所期後學細心研察，分別取之，洞徹於中，有得於通變化裁之用。技也，而進乎道矣！