《醫家心法》~ 鬲證 (1)

1. 鬲證

鬲之為病，一陽明盡之矣。丹溪謂噎鬲反胃之病，由得之六淫、七情，遂有火熱炎上之化，多升少降，津液不布，血液衰耗，胃脘乾枯。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，入亦不多，名之曰噎；其槁在下，與胃相近，食雖可入，難盡入胃，入即吐出，名之曰鬲。

總緣下脘與厥陰、少陰相逼，七情用事，肝膽先病，病則鬱而生熱，熱則其氣熏蒸於胃，久之胃中陰血亦干，而漸致糟粕不能受氣化之推移，積疊於胃底，於是胃中之氣上逆而為火，中脘為火所盤據，竟不思食矣。其津液不能下行，則小腸下之闌門亦致枯槁。小腸，手太陽也，閉則生火，愈干則愈熱，愈熱則愈干，亦不能司其泌別矣。

然後膀胱無所稟受，而小便赤濁，大腸無所稟受，而便若羊矢，成不治之證矣。

鬲證以一陽明盡之，此種高談，不知本於何書？至謂熏蒸於胃之氣，又不知認其氣為何物？若謂熏蒸於胃之火，則此火乃三焦之火。三焦根於右腎，而為元氣之別使，所以腐熟水穀，而上為開發，下為泌別者也。豈有反使胃中血耗，而糟粕不能移動之理？《內經》謂少火生氣，壯火散氣。

火之美惡須要辨得極分明。若於此不加分別，混雜言之，以致後學不明此理，習用寒涼，有加無已，至於生氣之火，而亦思盡力清解，致成敗證，往往有之。此皆立言不善者之過也。

總之，胃為多氣多血之海。人見其不思飲食，便為胃氣之虛，而用參、耆、白朮以補之，見其食即嘔吐，便為胃中之寒，而用薑、桂、茱萸以暖之。殊不知腸胃之為物，最是潤澤，試以羊、豕之肚觀之，必是滑膩稠黏，如液如脂，如膏如津，在人胃亦如之，所謂陰也。鬲證之人，其腸胃必枯槁乾燥，絕無滑膩稠黏等象，是胃陰亡也；陰亡，地氣絕也；地氣絕，則天氣從何處得生乎？故多死。

用溫補不合法，致與病機不相中，非溫補之過也。先生管中窺豹，祗見一斑，而竟以是立言傳世，致使後人禁用溫補，為利少而為害多矣。

鬲證與翻胃，何以辨之？鬲證飢欲得食，但噎塞迎逆於咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃，即帶痰涎而出，若一入胃，無不消化、不復出矣，惟男子年高者有之，故曰少無噎鬲。

翻胃者，飲食倍常，盡入於胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時而吐，或積至一日夜而吐，腹中脹悶不可忍，而復吐出原物，酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃，男女老少皆有之。世醫治鬲，或以胃虛而用溫補，或以開鬱而用香燥等劑，必至死而後已。殊不知關門枯槁，腎水不能上達，經云腎者胃之關，關門不利，升降息矣。

關門，即氣交之中，天之樞也。故腎旺則胃陰充足，胃陰充足則思食，當用六味加歸、芍養之。或血燥，大腸枯乾，有黑糞積疊胃底，則當以熟地五錢，當歸、麻仁各三錢，白芍、桃仁各二錢，微微潤之。視其形體如常，氣血充足，即於前方內加大黃一二錢，以助血藥，大腸一潤利，而胃自開矣。一開之後，大劑六味、左歸等類，不數數飲之，方有濟也。

白話文：

「鬲」這種病，可以說是由於陽明經的問題到極致所引起的。名醫朱丹溪認為噎膈、反胃這些病，是因為受到外感六淫邪氣或內傷七情影響，導致體內產生火熱往上燒的現象，造成身體裡上升的力量太強，下降的力量不足，體內津液無法正常分佈，血液也因此衰竭耗損，讓胃部變得乾燥枯槁。如果這種乾燥枯槁的狀況發生在比較上面的地方，接近咽喉下方，那麼喝水還能順利通過，但食物卻難以下嚥，就算吞進去也吃不多，這就是所謂的「噎」。如果乾燥枯槁發生在比較下面的地方，靠近胃的地方，那麼食物雖然可以吞下去，卻很難完全進入胃裡，進去後又會吐出來，這就叫做「膈」。

總之，這些問題都跟下脘部位，以及肝經（厥陰）、腎經（少陰）互相影響有關。當情緒波動劇烈，肝膽就會先出問題，病了就會鬱結而產生熱，熱氣會向上薰蒸胃部。久而久之，胃裡的陰血也會被耗盡，以至於食物殘渣（糟粕）無法藉由氣化作用正常運送，堆積在胃底，於是胃中的氣就會往上逆行，變成火，中脘部位被火盤踞，人就沒有食慾了。體內的津液無法往下流動，小腸下方的闌門也會變得枯槁。小腸屬於手太陽經，閉塞就會生火，越乾燥就越熱，越熱就越乾燥，也沒辦法正常地進行泌別功能了。

然後，膀胱因為沒有足夠的津液滋養，小便就會變得又紅又濁，大腸也因為缺乏津液滋潤，大便就會像羊糞一樣一粒一粒的，最後就成了難以治癒的病症。

說「鬲證以一陽明盡之」，這說法太過高調了，不知道是根據哪本書說的？至於說「薰蒸於胃之氣」，又不知道是指什麼氣？如果說是「薰蒸於胃之火」，那這火應該是三焦的火。三焦的根本在右腎，是元氣的別使，負責腐熟水穀，將營養向上輸送到全身，往下則負責泌別廢物。怎麼會反而導致胃裡的血被耗盡，使食物殘渣無法移動呢？《黃帝內經》說「少火生氣，壯火散氣」，火的好壞一定要分清楚。如果在這方面不加區分，混淆概念，導致後學者不了解這個道理，習慣用寒涼藥物，而且越用越多，最後連那些應該被保留的生氣之火也被清除，造成無法挽救的後果，這都是因為沒有正確理解而造成的錯誤。

總而言之，胃是氣血充沛的器官，就像一個大海一樣。人們看到病人不思飲食，就認為是胃氣虛弱，於是就用人參、黃耆、白朮來補氣；看到病人吃東西就嘔吐，就認為是胃裡寒冷，於是就用薑、桂、吳茱萸來溫暖它。但是，腸胃的特性是最需要滋潤的，如果用羊或豬的肚子來觀察，一定會看到它是光滑黏稠的，就像液體、油脂、膏狀或津液一樣，人體的胃也是這樣，這些都是屬於「陰」的。患有鬲證的人，他們的腸胃一定是枯槁乾燥的，完全沒有光滑黏稠的樣子，這就是胃陰亡失的表現。陰亡，就像地氣消失一樣，地氣消失了，天氣又從哪裡來呢？所以患有鬲證的人大多會死。

使用溫補的方法不對，導致和病機不相符，並不是溫補的方法錯了。這位先生（指提出「鬲證以一陽明盡之」的醫者）就像從管子裡看豹，只看到一個斑點，就以此作為立論並傳世，導致後人不敢使用溫補，真是弊大於利。

那麼，「鬲證」和「翻胃」要如何區分呢？鬲證的病人會感到飢餓想吃東西，但是食物在咽喉、胸膈之間就會被堵住、逆流而上，還沒進入胃裡就帶著痰涎吐出來。如果食物一旦進入胃裡，就能夠被消化，不會再吐出來。這種情況多發生在年長的男子身上，所以說「少無噎鬲」。

翻胃的病人，食量和平常一樣，食物都進入胃裡了，但是早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，或者吃下去一兩個小時後就吐出來，或者堆積到一天一夜後才吐出來。肚子會脹悶難受，吐出來的都是沒有消化、酸臭的原食物。這是食物已經進入胃裡又被吐出來，所以叫做「翻胃」，男女老少都有可能會發生。世俗的醫生治療鬲證，有的人認為是胃虛而用溫補的方法，有的人認為是氣鬱而用香燥的藥劑，結果都只會加速病人死亡。他們不知道，關門（腎）已經枯槁，腎水無法上達，經書上說：「腎是胃的關卡」，關卡不利，升降的功能就停止了。

關門，就是陰陽之氣交會的樞紐，是天機的樞紐。所以腎氣旺盛，胃陰就會充足，胃陰充足就會想吃東西，這時候應該用六味地黃丸加上當歸、白芍來滋養它。如果病人是因為血虛乾燥，導致大腸枯乾，在胃底堆積黑色糞便，就應該用熟地五錢、當歸、麻仁各三錢、白芍、桃仁各二錢，來微微滋潤它。觀察病人的身體狀況，如果看起來正常，氣血充足，就可以在前面的藥方中加入大黃一兩錢，來幫助活血，大腸一旦潤滑暢通，胃自然就會打開。胃打開之後，再大量服用六味地黃丸、左歸丸之類的藥方，而且要持續服用，才能見效。