《醫門棒喝》~ 卷之二 (8)
卷之二 (8)
1. 附真寒假熱治案
丁亥仲春，有七十老人，數年前患瘧，病根未除，每至夏秋則發。去冬至春，忽病嘔吐戰振，筋脈掣痛，愈後屢發。或見其小便黃赤，大便乾而少，面有紅光，謂是肝鬱化火，火逆犯胃作嘔，胃陰不足，故小便黃赤，大便乾少也。余診脈，虛澀少神，觀舌苔，白腐而厚。因言中焦虛寒，濁陰聚胃，故嘔吐。
是胃陽不振，非肝火作逆、胃陰不足也。病家惶惑，未知孰是，余遂辨之。《經》曰，膀胱者，州都之官，津液藏焉。氣化，則能出矣。又曰，三焦者，決瀆之官，水道出焉。是小便之行，必由三焦氣化而出。三焦為少陽相火，故火盛，則小便黃赤；火衰，則小便清白，此常理也。
然《經》又言，中氣不足，溲便為之變。中氣不足者，中焦虛寒也。小便反變黃赤，何也？中有妙理，若不細心體會。欲得其旨，豈不難哉。倘不辨明，或本虛寒而見小便黃赤，誤認為火，而用涼藥，或系火邪，混引《經》文中氣不足之語，誤用溫熱，其害均也。夫火炎上，水流下，自然之性也。
故火有餘者，必先盛於上，而後盛於下；水有餘者，必先盛於下，而後盛於上，此常理也。然水激之，可使在山，失其就下之性。火若以寒冒之，則屈伏在下，失其炎上之威。三焦者，相火用事，熟腐水穀而化精微，生津液而通水道，故名為焦，取火熟物之義。相火足，氣化行，則水道通利，而清濁不混。
故曰：上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆也。若相火衰弱，中焦虛寒，不能化氣，則胃中湯飲痰涎，濁陰凝聚。而衰弱之火，勢必不能炎上，而屈伏於下，水道不暢，小便反變黃赤。此所以中氣不足，溲便為變也。
其大便乾而少者，仲景曰：脈沉而遲，不能食，身體重，大便反鞕（同硬），名曰陰結。此謂陰寒凝結也。世俗見大便堅難，多作火治，誤矣！今脈虛澀，身重，不思食，而大便乾少，正仲景所云之陰結也。然則何以驗之？則當辨之於舌。舌為心之苗，心為君火，色本赤。三焦為相火，脾胃為中土，火土相生，氣脈相貫。
是故胃中或寒或熱、或清或濁，其狀其色，必現於舌。舌苔厚膩者，胃中陰濁凝聚也。其色若黃，黃為土之本色，土有生氣，生土者火，火與陰濁交混，而成濕熱之邪，則宜辛溫苦降以祛濁，佐涼以清火。若色白者，白為金色，土無生氣，相火衰弱已極。必用辛熱助陽化濁，甘酸培土和肝。
以其土無生氣，故不納食。胃陽不振，則濁陰盤踞，濁陰已盛，斷非胃陰不足矣。若胃陰不足，舌紅而光無苔垢，昔人論之已詳。此陰陽清濁之理，確乎不易者也。口中並不酸苦，亦非肝火上逆矣。中焦濕聚，氣化不行，下焦反燥，故大便乾而少也。其面有紅光，因嘔多肺氣逆，虛火浮於經脈之故。
白話文：
[附有真實案例的寒症誤診爲熱症治療]
在丁亥年的二月，有一位七十歲的老人，在幾年前得了瘧疾，病根沒有完全清除，每年夏天到秋天就會復發。去年冬天到今年春天，他突然開始嘔吐、顫抖，肌肉抽痛，病情好轉後又反覆發作。有人看到他小便呈黃紅色，大便乾燥且量少，臉上有紅潤的光澤，於是認爲是肝氣鬱結化爲火，火氣逆流犯胃導致嘔吐，胃陰不足，所以小便會黃紅，大便乾燥量少。我爲他診脈，發現脈象虛弱，澀滯，缺乏神采，觀察他的舌頭，舌苔白而腐爛且厚重。我因此判斷他是中焦虛寒，濁陰聚集在胃部，所以纔會嘔吐。
這是由於胃陽不振，並非肝火上逆或者胃陰不足。患者和家屬感到困惑，不知道哪種說法正確，於是我解釋了這個情況。《內經》說，膀胱是管理水分的器官，水分儲存在這裏。當氣化作用發生時，水分就能排出來。又說，三焦是主管水分代謝的器官，水分通過這裏排出。所以小便的正常排泄，必須由三焦的氣化作用來完成。三焦是少陽相火，所以火氣旺盛，小便會黃紅；火氣衰退，小便會清澈，這是正常的生理現象。
然而，《內經》還提到，如果中氣不足，小便的顏色和性質會發生改變。中氣不足，就是指中焦虛寒。爲什麼小便反而會變成黃紅色呢？這背後有其深奧的道理，如果不細心體會，想要理解它的含義，豈不是很難嗎？如果不分辨清楚，可能會把原本的虛寒症狀，因爲小便黃紅而誤以爲是火旺，然後使用涼藥；或者將火邪與《內經》中提到的中氣不足混淆，錯誤地使用溫熱藥物，這兩種做法都會帶來傷害。火向上燃燒，水向下流淌，這是自然界的規律。
所以，火氣旺盛時，首先會在上部旺盛，然後才向下部擴散；水量充沛時，首先會在下部充沛，然後才向上部擴散，這是正常的生理現象。然而，如果水被強烈激發，它可能會上升到山上，失去向下的本性。如果火被寒冷所壓制，它就會屈服並潛伏在下方，失去向上的威力。三焦是相火運行的地方，負責消化食物並轉化爲精華，產生津液並疏通水分通道，因此被稱爲“焦”，取其火熟食物的意義。相火充足，氣化作用進行，水分通道就會通暢，清濁不會混淆。
因此我們說，上焦如同霧氣、中焦如同沸騰、下焦如同溝渠。如果相火衰弱，中焦虛寒，無法進行氣化作用，那麼胃中的湯飲、痰涎等濁陰物質就會凝聚。而衰弱的火氣，必然無法向上燃燒，只能屈服並潛伏在下方，水分通道不暢通，小便反而會變成黃紅色。這就是爲什麼中氣不足，小便的顏色和性質會發生變化的原因。
至於他大便乾燥且量少的情況，張仲景說過：脈象沉遲，不能進食，身體沉重，大便反而變得堅硬，這種情況被稱爲“陰結”。這是指陰寒凝結所致。一般人看到大便堅硬難解，往往會當作火氣旺盛處理，這是錯誤的！現在他的脈象虛弱澀滯，身體沉重，不想吃飯，大便乾燥量少，正是張仲景所說的陰結。然而，如何驗證這一點呢？應當從舌頭上辨別。舌頭是心的苗頭，心是君火，顏色本應是紅色。三焦是相火，脾胃是中土，火土相互促進，氣脈相連。
因此，胃中或寒或熱、或清或濁的狀態，一定會在舌頭上顯現出來。舌苔厚膩，表明胃中有陰濁物質聚集。如果舌苔顏色偏黃，黃色是土的基本顏色，表示土有生氣，產生土的是火，火與陰濁混合，形成溼熱邪氣，這時應當使用辛溫苦降的藥物來去除濁氣，輔以涼藥來清火。如果舌苔顏色偏白，白色是金的基本顏色，表示土無生氣，相火極度衰弱。這時必須使用辛熱的藥物來助陽氣，化濁氣，甘酸的藥物來培養脾胃，調和肝臟。
因爲土無生氣，所以無法接受食物。胃陽不振，濁陰就會佔據胃部，濁陰已經很旺盛，顯然不是胃陰不足。如果胃陰不足，舌頭會呈現紅色，光滑無苔垢，古人對此已有詳細論述。這是陰陽清濁的原理，是確定無疑的。口中並不感到酸苦，也不是肝火上逆。中焦溼氣聚集，氣化作用無法進行，下焦反而乾燥，所以大便乾燥且量少。他臉上的紅潤光澤，是因爲嘔吐過多，肺氣逆流，虛火浮在經脈表面的緣故。
肺氣順暢，紅潤光澤自然會消退。所以，臉部紅潤、大便少且呈黃紅色，是上下的假熱。舌苔白而腐爛，是中焦的真實寒症。早晨脈象虛弱澀滯，顯然不是火氣旺盛。再加上他有瘧疾病史，膜原部位必定有結邪，所以發病時會出現嘔吐。同時，他感到寒冷並戰慄，這是因爲營衛不暢通。於是，我選擇用姜制半夏作爲主藥，輔以人參、茯苓、附子、乾薑、生薑、桂枝、白芍、烏梅、草果仁。服用一劑藥後，效果顯著。
接着，我去了掉烏梅，加入厚朴。連續服用了十多劑藥，每劑藥中附子用量達到三錢，胃口打開，病情痊癒。大便反而變得稀軟，小便反而變得清澈。這是因爲三焦的氣化作用得以恢復，陰濁物質得以下降。
這證明了真假病症的區別，必須依據《內經》的理論。如果只是參考各家學說，大多似是而非，不能作爲依據。然而，儘管白苔多與中寒有關，但仍需結合脈象和症狀綜合判斷，不能固守一端。例如，瘟疫初期，舌苔厚白如同積粉，這是污濁邪氣包裹着熱氣，患者必定會感到昏迷發熱。此時應使用達原飲，開泄膜原部位的結邪，熱氣就會透發。如果誤診爲虛寒，後果將十分嚴重。以此類推，必須綜合考慮脈象和症狀。
因此，《內經》說：“有者求之，無者求之；虛者責之，實者責之。”辨別的過程不容易，不能只憑一個方面。再比如，如果濁邪包裹着熱氣，雖然舌苔是白色的，但舌頭本身必定是紅赤的，不像虛寒那樣呈現淡白色。