《馮氏錦囊秘錄》~ 雜症大小合參卷十三 (3)
雜症大小合參卷十三 (3)
1. 積論大小合參
昔張子和動輒言下，下之當也，仲景三承氣審之詳密，可下、不可下、急下，何積何藥，分毫不爽，寒積，巴豆感應丸，熱積，大黃承氣湯，血積，桃仁紅花，下水牽牛，甘遂，水中之血，虻蟲，水蛭，蟲積，檳榔、雷丸，今人畏而不敢下者，不明之罪，無忌而妄用者，殺人之罪，稍虛者，當扶助正氣，消息推蕩之，慎勿孟浪戕人天年。
五積當從郁論，《難經》所謂：因受勝已之邪，傳於已之所勝，適當旺時，拒而不受，因留為積，此皆抑鬱不伸而受其邪，故五積六聚，治同郁斷，伏梁者火之郁，肥氣者木之郁，痞氣者土之郁，息賁者金之郁，奔豚者水之郁，郁者氣不舒，而抑鬱成積，不獨聚可以氣言也。故治積之法，以理氣為先，則津液流行，積聚何由而成？然更不可不兼以補也。
蓋壯者氣行則已，怯者著而成病，故積之為積，本於氣並血弱之人，故曰：壯人無積，虛則有之。善治積者，不必問其何經何臟，必先調其中氣，使能飲食，氣血既旺，積滯自消，即壯實而宜消者，亦當以補氣補血之藥兼服。《經》曰：大積大聚，其可犯也。衰其半而已，故消積及半，純與甘溫調養，使脾土健運，則余積不攻自退，所謂養正則邪自除，猶滿朝皆君子，則一二小人，自無容身之地。若欲積盡而後止，胃氣之存也無幾矣。
積聚痞塊之證，皆內為喜怒憂思悲恐驚七情所致，若以五臟傳克成積，不亦求之太過乎，蓋氣血榮衛，一身上下周流，無時少息，一旦七情感動五志之火，火性炎上，有升無降，以致氣液水穀，不能順序，稽留而積也必矣。丹溪曰：氣不能成塊成聚，夫塊乃有形之物，乃痰與食積，死血而成。
凡在中為痰飲，在右為食積，在左為血塊，何以明之？夫左關肝膽之位，藏血液，右關脾胃之位，藏飲食、所以左邊有積，在左為血塊，右邊有積，則為食積，而其中間則為水穀出入之道路，五志之火，熏蒸水穀，而為痰飲，所以中間有積而為痰飲也。治法因所因，從其類以治之。
大抵積之初，多屬寒，而積之久則為熱矣。宜知新久之異，以分辛溫、辛平、辛涼三者之宜。然人之積塊疝氣，心腹等痛，本多屬熱，而方中又多用桂附熱藥，卻又不發藥毒者，蓋因諸積諸痛，喜溫而惡寒，熱藥病與情相和，況積久成郁，而火邪深矣。若見寒愈逆，見熱愈喜，兩熱相從，息即所謂亢則害，承乃制從治法也。
世人見其投熱不為熱誤，遂以是症為屬沉寒痼冷，恣投熱劑，以致真氣破蝕，陰血乾枯，不可為矣。抑嘗論之，醫為病所困者，惟陰虛之難補，久積之難除，故玉山自倒，陰虛之謂也。養虎遺患，久積之謂也。人之罹此二者，須節欲以養性，內觀以養神，淡泊自如，從容自得，然後委之於醫，方能為爾保也。
白話文：
古時候的張子和常常主張要用瀉下的方式來治療疾病，他認為該瀉下的時候就該瀉下。而張仲景在《傷寒論》中對於瀉下藥的運用則更加謹慎詳細，他仔細區分了什麼情況可以瀉下、什麼情況不可以瀉下、什麼情況應該立即瀉下，以及不同情況下該用什麼藥，非常精確。對於寒積，他會用巴豆感應丸；對於熱積，他會用大黃承氣湯；對於血積，他會用桃仁紅花，或牽牛、甘遂等來瀉下體內積水，甚至會用水蛭、虻蟲來治療。對於蟲積，他會用檳榔、雷丸。現在的人之所以害怕而不敢使用瀉下藥，是因為他們不明白其中的道理；而那些不加分辨就濫用瀉下藥的人，則是犯了殺人的罪過。對於體質稍微虛弱的人，應該先扶助正氣，然後慢慢地用藥來推動積滯，千萬不要魯莽行事，損害病人的壽命。
五積的問題應該從「鬱」的角度來分析。《難經》說，當身體受到超過自身承受能力的邪氣侵襲時，邪氣會傳入被它克制的臟腑，正好又遇到這個臟腑的旺盛時期，於是臟腑會拒絕接受邪氣，導致邪氣滯留在體內形成積。這種積都是因為情緒抑鬱不舒，以致於受到邪氣侵擾所造成的。所以，五積和六聚的治療原則與治療鬱證相同。所謂的伏梁，是火的鬱結；肥氣，是木的鬱結；痞氣，是土的鬱結；息賁，是金的鬱結；奔豚，是水的鬱結。所謂的「鬱」，就是指氣機不暢，抑鬱而形成積。不僅僅是聚，積也都可以用「氣」的概念來解釋。所以，治療積的方法應該以疏理氣機為先，這樣才能使津液順暢流通，積聚自然就不會形成。但是，也不能忽略補益身體。
體質強壯的人，氣機運行順暢，積容易消散；體質虛弱的人，氣機運行不暢，容易導致積聚而形成疾病。所以說，積的形成，根本原因在於氣血虛弱。因此，有句話說「壯人無積，虛則有之」。善於治療積病的人，不必過於追問積聚在哪條經絡、哪個臟腑，而應該先調理中焦的氣機，使患者能夠正常飲食。當氣血充足時，積滯自然就會消散。即使是體質強壯、適合用消積藥的人，也應該同時服用補氣補血的藥物。古書上說：「大積大聚，其可犯也，衰其半而已。」意思是說，對於嚴重的積聚，治療時只需使其消散一半，就要改用甘溫的藥物來調養，使脾胃功能恢復正常。這樣，剩餘的積滯就會不攻自退。這就叫做「扶正祛邪」，就像朝廷裡都是君子，那麼一兩個小人自然就沒有容身之地一樣。如果想要把積聚完全消散才停止治療，那麼患者的胃氣也會被損耗殆盡。
積聚、痞塊等疾病，大多是由於內在的喜怒憂思悲恐驚等七情所導致。如果把積的形成歸咎於五臟之間互相克制的結果，那就太過牽強了。人體的氣血榮衛，無時無刻不在上下周流運行，一旦七情擾動了五臟之火，火性向上，只能升發而無法下降，就會導致氣液水穀不能順利運行，稽留在體內而形成積聚。朱丹溪說過：「氣不能成塊成聚。」塊是有形的東西，是由痰、食積和死血等形成的。
一般來說，在中間部位形成的積是痰飲，在右邊形成的積是食積，在左邊形成的積是血塊。這是怎麼知道的呢？左關是肝膽的位置，主藏血液；右關是脾胃的位置，主藏飲食。所以，左邊有積，就是血塊；右邊有積，就是食積；而中間則是水穀出入的通道。當五志之火熏蒸水穀時，就會形成痰飲。所以，中間有積，就是痰飲。治療時，要根據積的性質，從其相關類別入手。
總的來說，積剛開始大多屬於寒證，而時間久了就會轉變成熱證。應該了解新舊積證的區別，分別使用辛溫、辛平、辛涼等不同性質的藥物。然而，人們的積塊、疝氣、心腹疼痛等疾病，大多屬於熱證，但方劑中又常常使用桂附等熱性藥物，卻沒有產生副作用。這是因為，各種積和痛，都喜歡溫熱而害怕寒冷。使用熱性藥物，藥性和病情的性質相符，再加上積久容易化熱，使得火邪更深。如果見到寒藥反而病情加重，見到熱藥反而感到舒適，這就是「兩熱相從」的道理，就像所謂的「亢則害，承乃制」，也就是從治法。
世人看到使用熱性藥物並沒有造成熱證加重，就認為這種病屬於陰寒痼冷，於是就濫用熱性藥物，導致人體真氣被耗散，陰血枯竭，這樣就不可救藥了。我曾經說過，醫生最難治療的兩種疾病，一種是陰虛，難以補益；另一種是久積，難以去除。這就好像玉山崩倒，指的是陰虛；養虎為患，指的是久積。人如果罹患這兩種疾病，就必須節制慾望以保養身體，內視心神以涵養精神，保持淡泊的心態，才能夠泰然自若。然後把身體交給醫生來治療，這樣才能確保健康。