《醫學衷中參西錄》~ 三、醫論 (17)
三、醫論 (17)
1. 8．太陽病旋覆花代赭石湯證
或問：人之呼吸惟在肺中，旋覆代赭石湯證，其痞硬在於心下，何以妨礙呼吸至噫氣不除乎？答曰：肺者發動呼吸之機關也，至呼吸氣之所及，非僅在於肺也，是以肺管有分支下連於心，再下則透膈連於肝，再下則由肝連於包腎之脂膜以通於胞室（胞室男女皆有），是以女子妊子其臍帶連於胞室，而竟能母呼子亦呼，母吸子亦吸，斯非氣能下達之明徵乎？由斯知心下痞硬，所阻之氣雖為呼吸之氣，實自肺管分支下達之氣也。
白話文：
有人問：人的呼吸只在肺中進行，旋覆花代赭石湯證的痞硬卻在心下，為什麼會妨礙呼吸，導致打嗝不止呢？
回答說：肺是發動呼吸的器官，但呼吸之氣所能到達的地方，不單單只有肺。肺的管道有分支往下連接到心，再往下則穿過橫膈膜連接到肝，再往下則由肝連接到包裹腎臟的脂肪膜，以通往胞室（男女都有胞室）。因此，女子懷孕時，臍帶連接著胞室，母親呼吸，胎兒也跟著呼吸；母親吸氣，胎兒也跟著吸氣，這不是氣能向下傳達的明顯證據嗎？
由此可知，心下痞硬所阻礙的氣，雖然是呼吸之氣，實際上是從肺管分支向下傳達的氣。
2. 9．太陽病大陷胸湯證
又有痰氣之凝結，不在心下而在胸中者。其凝結之痰氣，填滿於胸膈，至窒塞其肺中之呼吸幾至停止者，此為結胸之險證，原非尋常藥餌所能療治。
《傷寒論》原文：太陽病脈浮而動數。浮則為風，數則為熱。動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。
脈浮熱猶在表，原當用辛涼之藥發汗以解其表，乃誤認為熱已入里，而以藥下之，其胸中大氣因下而虛，則外表之風熱即乘虛而入，與上焦痰水互相凝結於胸膺之間，以填塞其空曠之府，是以成結胸之證。不但覺胸中滿悶異常，即肺中呼吸亦覺大有滯礙。其提綱中既言其脈數則為熱，而又言數則為虛者，蓋人陰分不虛者，總有外感之熱，其脈未必即數，今其熱猶在表，脈之至數已數，故又因其脈數，而斷其為虛也。
至於因結胸而脈變為遲者，非因下後熱變為涼也，蓋人之臟腑中有實在瘀積，阻塞氣化之流通者，其脈恆現遲象，是以大承氣湯證，其脈亦遲也。膈內拒痛者，胸中大氣與痰水凝結之氣，互相撐脹而作痛，按之則其痛益甚，是以拒按也。
胃中空虛，客氣動膈者，因下後胃氣傷損，氣化不能息息下行（胃氣所以傳送飲食故以息息下行為順），而與胃相連之衝脈（衝脈之上源與胃相連），其氣遂易於上干，至鼓動膈膜而轉排擠呼吸之氣，使不得上升是以短氣也。煩躁者，因表熱內陷於胸中，擾亂其心君之火故煩躁也。
懊憹者，上干之氣欲透膈而外越故懊憹也。
【大陷胸湯方】，大黃六兩去皮，芒硝一升，甘遂一錢匕為末。
上三味，以水六升先煮大黃，取二升，去渣，納芒硝煮一、兩沸，納甘遂末，溫服一升，得快利、止後服，所謂一錢匕者，俾匕首作扁方形，將藥末積滿其上，重可至一錢耳。
結胸之證，雖填塞於胸中異常滿悶，然純為外感之風熱內陷，與胸中素蓄之水飲結成，縱有客氣上干至於動膈，然仍阻於膈而未能上達，是以若枳實、厚朴，一切開氣之藥皆無須用。
惟重用大黃、芒硝以開痰而清熱，又慮大黃、芒硝之力雖猛，或難奏效於頃刻，故又少佐以甘遂，其性以攻決為用，異常迅速，與大黃、芒硝化合為方，立能清肅其空曠之府使毫無障礙，制此方者乃霹靂手段也。
甘遂之性，《神農本草經》原謂其有毒。憶愚初學醫時，曾遍嘗諸藥以求其實際，一日清晨嚼服生甘遂一錢，閱一點鐘未覺瞑眩，忽作水瀉連連下行近十次，至巳時吃飯如常，飯後又瀉數次，所吃之飯皆瀉出，由此悟得利痰之藥，當推甘遂為第一。
後以治痰迷心竅之瘋狂，恆恃之成功，其極量可至一錢強，然非其脈大實，不敢輕投，為其性至猛烈，是以大陷胸湯中所用之甘遂，折為今之分量，一次所服者只一分五釐，而能導引大黃、芒硝直透結胸病之中堅，俾大黃、芒硝得施其藥力於瞬息之頃，此乃以之為嚮導，少用即可成功，原無須乎多也。
白話文：
這種情況是體內有痰氣凝結，但位置不在心下，而是在胸部。這些凝結的痰氣充滿胸腔，甚至阻塞肺部的呼吸，幾乎讓人窒息，這是一種非常危險的結胸證，不是一般的藥物可以治療的。《傷寒論》原文提到，太陽病原本脈象應該是浮而跳動快。浮代表有風邪，快代表有熱。跳動快又代表疼痛，但快也代表虛弱。病人有頭痛發燒、微微盜汗，卻反而怕冷，表示表證還沒有解除。如果醫生反而用瀉下的藥物，脈象就會從快變慢，胸膈內會感到脹痛，胃中空虛，邪氣擾動胸膈，導致呼吸急促、煩躁不安、心中煩悶。這是因為陽氣內陷，心下產生硬塊，就形成了結胸證，要用大陷胸湯來治療。
原本脈浮表示熱邪還在體表，應該用辛涼的藥物發汗來解除表證，卻誤以為熱邪已經入裡，反而用了瀉下的藥物。這樣一來，胸中的大氣因為被瀉下而虛弱，外表的風熱就趁虛而入，和上焦的痰水在胸腔凝結，填滿了胸腔的空隙，形成了結胸證。這不僅會感到胸悶異常，連肺部的呼吸也會受到嚴重阻礙。原文中提到脈象快代表有熱，又說快代表虛弱，是因為一般人如果陰分不虛，即使有外感熱邪，脈象也不一定會快。而現在熱邪還在體表，脈象就已經很快，所以斷定是虛證。
至於因為結胸而導致脈象變慢，並不是因為用了瀉下藥後熱邪轉涼。而是因為人體臟腑有實在的瘀積，阻塞了氣的流通，脈象就會呈現慢的現象。這也是為什麼大承氣湯證的脈象也會慢。胸膈內感到脹痛，是因為胸中的大氣和痰水凝結的氣互相撐脹所致，按壓的話疼痛會更加劇烈，所以會拒絕按壓。
胃中空虛，邪氣擾動胸膈，是因為用了瀉下藥後，胃氣受損，無法正常下行（胃氣的功能是傳送食物，所以下行為順），而與胃相連的衝脈（衝脈的上源與胃相連），其氣就容易上逆，進而鼓動膈膜，排擠呼吸之氣，導致呼吸短促。煩躁是因為表熱內陷於胸中，擾亂了心神之火。
煩悶則是上逆的邪氣想要突破胸膈而向外散發所造成的。
【大陷胸湯方】包含大黃（去皮）六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕（磨成粉末）。
以上三味藥，先用水六升煮大黃，取二升藥液，去除藥渣，再加入芒硝煮一兩次沸騰，最後加入甘遂粉末，溫服一升。如果排便順暢就停止服用。所謂的「一錢匕」，指的是用湯匙將甘遂粉末裝滿，重量大約等於一錢。
結胸證雖然會感到胸中異常滿悶，但純粹是由於外感風熱內陷，與胸中原有的水飲結合而成。即使有邪氣上逆而擾動胸膈，仍然被阻擋在膈膜之下而無法上達。所以像枳實、厚朴等一切開氣的藥物都不需要使用。
只需要大量使用大黃、芒硝來開痰清熱，但又擔心大黃、芒硝的藥力雖然猛烈，可能無法立即見效，所以再少量搭配甘遂。甘遂的藥性是攻決，作用非常迅速，和大黃、芒硝合用，可以立刻清除胸腔的阻塞，使之毫無阻礙。這個方劑的制定可謂是迅猛有力的手段。
甘遂的藥性，在《神農本草經》中記載是有毒的。我還在學醫的時候，曾經為了了解藥物的實際作用，親自嘗試過各種藥物。有一次早晨，我嚼服了生甘遂一錢，過了一個小時沒有感到頭暈，突然開始腹瀉，接連腹瀉了近十次，到了中午吃飯的時候，一切都恢復正常，但飯後又腹瀉了幾次，把吃的飯都排了出來。我由此領悟到，瀉痰的藥物中，應該以甘遂為第一。
後來我用甘遂治療痰迷心竅的瘋狂，總是能夠成功。甘遂的極量可以用到一錢多，但如果脈象不是特別強實，我不敢輕易使用，因為它的藥性非常猛烈。所以，大陷胸湯中所用的甘遂，如果換算成現在的劑量，一次服用的只有一分五釐，卻能引導大黃、芒硝直接穿透結胸證的核心，讓大黃、芒硝在瞬間發揮藥力。這就好像用甘遂作為嚮導，少量使用就可以成功，原本不需要用太多。