《經方實驗錄》~ 第一集下卷 (24)
第一集下卷 (24)
1. 第八二案，懸飲（其一，穎師醫案）
又吳君謂十棗湯之服法，應每日用十棗煎湯，不可十棗分作兩服，以弱保正之功，其說頗有見地。況舊說以棗為健脾之品，又曰，脾能為胃行其津液。由此可知棗與胃液實有密切之關係。惟其語隱約，在可解不可解之間，今得吾友之說，乃益彰耳，此其第四義也。
甘遂、芫花、大戟為何作藥末以加入，而不與大棗同煎，蓋有深意。以余研究所得，凡藥之欲其直接入腸胃起作用者，大都用散。薏苡附子敗醬散，世人用之而不效，不知其所用者非散，乃藥之湯耳。五苓散，世人用之又不效，謂其功不及車前子通草遠甚，不知其所用者非散，亦藥之湯耳。
至於承氣亦直接在腸中起作用，所以不用散而用湯者，蓋腸胃不能吸收硝黃，用湯無異散也。其他諸方，用散效用湯而不效者甚夥。容當作「經方散藥之研究」一文，細推論之。雖然，甘遂等三藥為末，入胃逐水，有此說在。又何能逐兩脅間之積水乎？曰，水飲先既有道以入脅間，今自可循其道，追之使出。
事實如此，理論當循事實行也，此其第五義也。
嗚呼！仲聖之一方，寥寥二三行字，而其所蘊蓄之精義，竟至不可思議。凡此吾人所殫精竭慮，思議而後得之者，尚不知其是耶非耶？安得起仲聖而問之耶？
二診（四月六日），兩進十棗湯，脅下水氣減去大半，惟胸中尚覺脹懣，背痠，行步則兩脅尚痛，脈沉弦，水象也。下後，不宜再下，當從溫化。
姜半夏（五錢），北細辛（二錢），乾薑（三錢），熟附塊（三錢），炙甘草（五錢），菟絲子（四錢）杜仲（五錢），椒目（三錢），防己（四錢）
佐景按，師謂十棗湯每用一劑已足，未可多進。所謂大毒治病，十去其四五是也。又謂甘遂大戟皆性寒之品，故二診例以溫藥和之。此方系從諸成方加減而得，不外從溫化二字著想。惟據張君自言，服此方後，不甚適意。覺脅上反脹，背亦不舒，目中若受刺，大便亦閉結。按此或因張君本屬熱體，而藥之溫性太過歟？
三診（四月八日），前因腰痠脅痛，用溫化法，會天時陽氣張發，腰脅雖定，而胸中脹懣，左脅微覺不舒。但脈之沉弦者漸轉浮弦。病根漸除，惟大便頗艱，兼之熱犯腦部，目脈為赤，當於胸脅著想，用大柴胡湯加厚朴芒硝。
軟柴胡（三錢），淡黃芩（三錢），製半夏（三錢），生川軍（三錢，後下），枳實（三錢），厚朴（二錢），芒硝（錢半，沖）
佐景按，張君言：服藥後，夜間暢下四五次，次日覺脅背均松，胸中轉適，精神爽利。諸恙霍然。觀此方，知師轉筆之處，銳利無比。前後不過三劑，藥費不過三元，而竟能治愈半載宿恙之肋膜炎病。嗚呼，其亦神矣！
曹穎甫曰，凡胸脅之病多系柴胡證，傷寒太陽篇中累出，蓋胸中屬上焦，脅下則由中焦而達下焦，為下焦水道所從出，故脅下水道淤塞即病懸飲內痛，而為十棗湯證。胸中水痰阻滯，上濕而下燥不和，則為大陷胸湯證。若胸中但有微薄水氣，則宜小柴胡湯以汗之。脅下水氣既除，轉生燥熱，則宜大柴胡湯以下之，可以觀其通矣。
白話文：
吳先生說十棗湯的服用方法，應該每天用十顆棗子煎湯，不可以把十顆棗子分兩次服用，認為這樣才能發揮以弱勢藥力來保護正氣的功效，他的說法很有見地。何況舊說認為棗子是健脾的藥材，又說，脾能幫助胃運化津液。由此可知，棗子與胃液有密切的關係。只是這些說法比較隱晦，讓人覺得好像可以理解又好像不能完全理解，現在得到我朋友的解釋，更加清楚明白了，這是十棗湯的第四個重要意義。
甘遂、芫花、大戟這些藥為什麼要磨成粉末加入，而不和大棗一起煎煮，這裡面有很深的道理。根據我的研究，凡是希望藥物直接在腸胃起作用的，大多使用散劑。像薏苡附子敗醬散，世人使用卻沒有效果，卻不知道他們用的不是散劑，而是煎煮的湯劑。五苓散也是這樣，世人使用也沒有效果，認為它的功效比不上車前子、通草，卻不知道他們用的也不是散劑，而是煎煮的湯劑。
至於承氣湯也是直接在腸中起作用，之所以不用散劑而用湯劑，是因為腸胃不能吸收硝石、大黃，用湯劑就和散劑的效果差不多。其他很多方劑，用散劑有效而用湯劑無效的例子也很多。我打算寫一篇「經方散劑藥物研究」的文章，詳細探討這個問題。雖然如此，甘遂等三種藥磨成粉末，進入胃中可以逐水，這個說法是有的。但是，又怎麼能驅逐兩脅之間的積水呢？我認為，水飲既然已經有路徑進入脅間，現在自然可以沿著原來的路徑，將其引導出來。
事實就是如此，理論應該根據事實來運作，這是十棗湯的第五個重要意義。
唉！仲景的一個方子，只有短短二三行字，但其中蘊含的精義，竟然深奧到不可思議。這些我們費盡心思，仔細思考後才得到的道理，還不知道對不對呢？怎麼可能把仲景找來問他呢？
二診（四月六日），連續服用了兩劑十棗湯，脅下的水氣減少了大半，只是胸中還是覺得脹悶，背部痠痛，走路的時候兩脅還是痛，脈象是沉弦，這是水邪的表現。水邪排除後，不應該再用攻下的方法，應該用溫化的方法。
使用以下藥方：姜半夏（五錢），北細辛（二錢），乾薑（三錢），熟附塊（三錢），炙甘草（五錢），菟絲子（四錢），杜仲（五錢），椒目（三錢），防己（四錢）。
佐景按，老師說十棗湯每次服用一劑就足夠了，不能多服。所謂用大毒藥來治病，能去掉十分之四五的病邪就可以了。又說甘遂、大戟都是性寒的藥材，所以第二次看診時就用溫性的藥物來調和。這個藥方是從許多現成的藥方加減而來，目的不外乎是從溫化的角度考慮。只是根據張先生自己說，服用這個藥方後，覺得不太舒服。覺得脅部反而脹痛，背部也不舒服，眼睛像被針刺一樣，大便也閉結。推測這可能是因為張先生本身體質偏熱，而藥的溫性太過了。
三診（四月八日），之前因為腰痠脅痛，使用了溫化的方法，又趕上天氣陽氣旺盛，腰脅雖然安定了，但是胸中脹悶，左脅稍微覺得不舒服。不過脈象從沉弦漸漸轉為浮弦。病根在逐漸消除，只是大便比較困難，加上熱邪侵犯到頭部，眼睛紅腫，應該從胸脅著手，使用大柴胡湯加上厚朴、芒硝。
使用以下藥方：軟柴胡（三錢），淡黃芩（三錢），製半夏（三錢），生川軍（三錢，後下），枳實（三錢），厚朴（二錢），芒硝（錢半，沖服）。
佐景按，張先生說：服藥後，夜間順暢排便四五次，第二天覺得脅背都鬆快了，胸中也覺得舒服了，精神也好了。各種不適都一下子消失了。從這個藥方可以看出，老師轉變藥方思路時，是多麼的精準犀利。前後不過三劑藥，藥費也不過三元，竟然能治好困擾他半年之久的肋膜炎。哎呀，真是太神奇了！
曹穎甫說，凡是胸脅的疾病大多屬於柴胡證，在《傷寒論》太陽篇中多次提到。胸中屬於上焦，脅下則由中焦通往下焦，是下焦水道所經過的地方，所以脅下水道淤塞就會導致懸飲內痛，出現十棗湯證。胸中水痰阻滯，上部濕潤而下部乾燥不協調，就會出現大陷胸湯證。如果胸中只有微薄的水氣，就應該用小柴胡湯發汗。脅下的水氣消除後，轉而產生燥熱，就應該用大柴胡湯來瀉下，這樣就可以明白其中的道理了。