《傷寒纘論》~ 卷下 (7)

1. 合病並病篇

太陽病，項背強𠘧𠘧，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（𠘧殳同）

太陽病，項背強𠘧𠘧，無汗惡風，葛根湯主之。

二條以有汗無汗，定傷風傷寒。仲景以所顯證全似太陽，其間略兼項背強𠘧𠘧為陽明之候，未至兩經各半，故不用合病二字。然雖不名合病，其實乃合病之初證也。𠘧𠘧：頸不舒也。項屬太陽而頸屬陽明；二經合病，則頸項皆不和矣。太陽風傷衛證中，才見陽明一證，即於桂枝湯中加葛根一藥；太陽寒傷營證中，才見陽明一證，即於麻黃湯中加葛根一藥。此大匠天然不易之彀率也。然第二條不用麻黃湯加葛根，反用桂枝全方加麻黃葛根者，以頸項背俱是陽位，易於得汗之處。設以麻黃本湯加葛根，大發其汗，將毋項背強𠘧𠘧者，變為經脈振搖動惕乎？此仲景之所以精義入神也。

太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

二條又以下利不下利，辨別合病主風主寒之不同也。風者，陽也；陽性上行，故合陽明胃中之水飲而上逆。寒者，陰也；陰性下行，故合陽明胃中之水穀而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯，以滌飲止嘔；若自下利，則但用葛根湯以解兩經之邪。下利，里證也；而仲景以此湯主之，蓋以邪氣並於陽，則陽實而陰虛；陰虛故下利也。與此湯以散經中之邪，則陽不實而陰氣平，不治利而利自止耳。

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯主之。

兩經合病，當合用兩經之藥，何獨偏用麻黃耶？此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸，陽明邪在胃；兩邪相合，必上攻其肺，所以喘而胸滿。麻黃杏仁，治肺氣喘逆之專藥也。用之恰當，正所謂內舉不避親也；何偏之有？

○按：太陽與陽明合病，所重全在於表，故主以葛根、麻黃二湯。若太陽與少陽合病，則邪漸迫里，合用小柴胡、柴胡桂枝二湯。若混病之太陽少陽合病，當用黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯。其下陽明少陽合病，以邪入腑脈來滑數，即用大承氣下之，與二陽並病太陽證罷不殊也。設經證未罷、脈不滑數，又當從大柴胡，兩解表裡無疑。其太陽與少陽合病本條，見溫熱病篇中，宜參看。

陽明少陽合病，必下利；其脈不負者，順也。負者，失也；互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

木土之邪交動，則水穀不停而急奔，故下可必也。陽明脈大，少陽脈弦；兩無相負，乃為順候。然兩經合病，陽明之氣衰，則弦獨見，少陽勝而陽明負矣。下之固是通因通用之法，而上受克賊之邪，勢必藉大力之藥急從下奪，乃為解圍之善著。然亦必其脈洪而數、有宿食者，始為當下無疑。設脈不滑數而遲覆，方慮上敗垂亡，尚敢下乎？

以上合病例。

二陽並病：太陽初得病時，發其汗；汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下；下之為逆。如此，可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之，薰之。若發汗不徹，不足言陽氣怫鬱不得越。當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得；其人短氣但坐，以汗出不徹故也。更發其汗，則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。

白話文：

合病並病篇

太陽病，頸項後背僵硬疼痛。發汗後惡風者，桂枝加葛根湯主治。（「𠘧」與「殳」同音）

太陽病，頸項後背僵硬疼痛，無汗惡風，葛根湯主治。

以上兩條，以是否有汗來判斷是傷風還是傷寒。張仲景認為其症狀完全類似太陽病，但略帶頸項後背僵硬疼痛，這屬於陽明病的徵候。但尚未達到兩經病症各半的程度，所以不用「合病」二字。然而，雖然沒有明說是合病，實際上卻是合病的初期表現。「𠘧𠘧」指頸部不舒暢。項部屬於太陽經，頸部屬於陽明經，兩經合病，則頸項都會不舒服。太陽經風寒傷及衛氣的證候中，只要出現陽明經的一個症狀，就在桂枝湯中加入葛根；太陽經寒邪傷及營氣的證候中，只要出現陽明經的一個症狀，就在麻黃湯中加入葛根。這是大師們天然不易的規律。但第二條不用麻黃湯加葛根，反而用桂枝湯全方加上葛根者，是因為頸項背部都是陽位，容易出汗的地方。如果用麻黃湯加葛根，大量發汗，恐怕會使頸項後背僵硬疼痛的症狀轉變成經脈震顫。這就是仲景用藥精妙入神之處。

太陽和陽明合病，不下痢但嘔吐者，葛根加半夏湯主治。

太陽和陽明合病，必然腹瀉，葛根湯主治。

以上兩條，又以有無腹瀉來區分合病是風邪還是寒邪的不同。風屬陽，陽性向上走，所以與陽明經胃中的水飲相合而上逆；寒屬陰，陰性向下走，所以與陽明經胃中的水穀相合而下瀉。因此上逆則必須在葛根湯中加入半夏，以去除水飲止嘔；如果腹瀉，則只用葛根湯來解兩經的邪氣。腹瀉是裡證，但仲景卻用此湯主治，是因為邪氣聚集在陽經，則陽盛而陰虛，陰虛所以腹瀉。用此湯來散去經絡中的邪氣，則陽不再盛，陰氣平和，不治療腹瀉，腹瀉自然會停止。

太陽和陽明合病，喘息胸悶者，不可下瀉，宜用麻黃湯主治。

兩經合病，應該合用兩經的藥物，為何單獨使用麻黃湯呢？這顯示了仲景分析病情精妙之處。因為太陽經邪氣在胸，陽明經邪氣在胃，兩邪氣相合，必然上攻肺部，所以喘息胸悶。麻黃杏仁湯是治療肺氣喘逆的專方，用它恰到好處，正所謂「內舉不避親」，哪裡有偏呢？

太陽和陽明合病，主要症狀都在表，所以用葛根湯、麻黃湯為主。如果太陽和少陽合病，則邪氣漸漸迫近裡，合用小柴胡湯、柴胡桂枝湯。如果太陽少陽合病混雜不清，則用黃芩湯、黃芩加半夏生薑湯；如果陽明少陽合病，邪氣入侵腑臟，脈象滑數，則用大承氣湯瀉下。這與二陽並病，太陽病證未除的情形相同。如果經證未除，脈象不滑數，則應從大柴胡湯著手，表裡兼治，沒有疑問。太陽和少陽合病，這條在《溫熱病篇》中可以參考。

陽明少陽合病必然腹瀉，脈象不反常者為順，反常者為失，互相剋制，稱為「負」。脈象滑數者，有宿食，應該瀉下，宜用大承氣湯。

木土二經的邪氣相互影響，則水穀不能停留在胃中而急速下瀉，所以必然腹瀉。陽明脈大，少陽脈弦，兩者不相剋，為順利之象。然而兩經合病，陽明之氣衰弱，則只能見到弦脈，少陽盛而陽明衰弱，瀉下固然是通因通用之法，但上受剋制之邪氣，勢必需要強力藥物從下部奪邪，才能解圍。但必須脈象洪數，有宿食者，才應該瀉下，無疑慮。如果脈象不滑數而遲緩，就要擔心病情惡化，死亡將至，還敢瀉下嗎？

以上是合病的例子。

二陽並病，太陽病初期發汗，汗先出但未徹底，就轉變成陽明病，繼而微汗，不惡寒。如果太陽病證狀未除，不可瀉下，瀉下則為逆。這樣可以稍微發汗。如果面色紅赤，是陽氣鬱結在表，應該解表發汗。如果發汗不徹底，不足以說陽氣鬱結不能疏通，應該發汗而不發汗，病人煩躁不安，不知道痛在何處，時而在腹部，時而在四肢，按壓也找不到痛處，病人氣短，只能坐著，這是因為發汗不徹底的緣故，再次發汗就能痊癒。怎麼知道發汗不徹底呢？因為脈象澀滯而知。