《皇漢醫學》~ 別論 (400)
別論 (400)
1. 茯芩四逆湯之注釋
發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（《傷寒論》）
【註】
本條由下說可解。
《金鑒》曰：「大青龍證，為不汗出之煩躁，乃未經汗下之煩躁，而屬於實也。此條為病不解之煩躁，乃汗下後之煩躁，而屬於虛也。然脈之浮緊與沉微，自當有別。」
山田氏曰：「發汗或下之後，仍不復常，反生煩躁者，為亡陽假熱（求真按：『亡陽假熱，作陰虛為佳』）之煩躁，與乾薑附子湯之煩躁同（求真按：『宜作與乾薑附子湯之煩躁相似』），而與乾薑附子湯相比，則其證稍異。大青龍湯條所謂汗多亡陽，遂虛而惡風煩躁者是也，非實熱之煩躁也，宜與茯苓四逆湯而回復其陽氣。
按乾薑附子湯條，是汗下俱犯證，此則或汗，或下，僅犯其一耳，觀『若』字可知，成無己作汗下兩犯解，非也。此蓋四逆湯證（求真按：『宜作四逆加人參湯證』）而兼煩躁耳，何謂四逆湯證乎？曰：『下利清穀，或下利腹脹滿，或自利不渴，或大汗出，腹內拘急，四肢厥逆而惡寒，或吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，或膈下有寒飲乾嘔，或大汗大下利而厥冷之類是也。若夫言脈，則或浮而遲，或弱，或沉，或脈微欲絕之類是也。
』」
茯苓四逆湯方
茯苓4.8克，人參1.2克，甘草2.4克，乾薑7.8克，附子12克。
上細銼，以水一合，煎五勺，去滓，頓服。
《聖濟總錄》曰：「平胃湯（求真按：『此即本方也』），治霍亂，臍上築悸者。」
東洞翁本方定義曰：「治四逆加人參湯證而悸者。」
求真按：「宜作治四逆加人參湯證而有茯苓證者。」
《方機》本方主治曰：「手足厥冷而煩躁者。肉瞤筋惕，手足厥冷者。心下悸，而惡寒，腹拘急，下利者。」
《類聚方廣義》本方條曰：「治四逆加人參湯證，而心下悸，小便不利，身瞤動，煩躁者。」
求真按：「此說較東洞翁之定義，則更具體矣。」
霍亂重證，吐瀉後，厥冷筋惕，煩躁，無熱，不渴，心下痞硬，小便不利，脈微細者，宜用此方。服後小便利者，得救。治諸久病，精氣衰憊，乾嘔不食，腹痛溏泄而惡寒，面部四肢微腫者，產後失調，多有此證。治慢驚風，搐搦上竄，下利不止，煩躁怵惕，小便不利，脈微數者。
《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方以茯苓為君者，以煩躁為目的也。《本草》云：『茯苓，主煩躁也。』四逆湯證（求真按：『宜作四逆加人參湯證』），汗出，煩躁不止者，若非此方則不能救。」
《橘窗書影》曰：「一女子患疫八九日，汗大漏，煩躁不得眠，脈虛數，四肢微冷，眾醫束手。余診，投以茯苓四逆湯，服一二日，汗止，煩悶去，足微溫。」
白話文：
如果病人發汗或使用瀉藥後，病情仍然沒有好轉，反而出現煩躁不安的症狀，這時候就可以使用茯苓四逆湯來治療。
這個條文可以透過下面的解釋來理解。《金鑒》說：「大青龍湯證的煩躁，是因為沒有發汗或使用瀉藥而引起的，這種煩躁是屬於實證。這裡說的煩躁是發汗或使用瀉藥後仍然沒有改善而引起的，是屬於虛證。脈象如果是浮而緊或沉而微弱，這兩者之間一定是有區別的。」
山田氏說：「發汗或使用瀉藥後，病情沒有恢復正常，反而出現煩躁，這是因為陽氣虛弱，呈現假熱的現象（依求真的看法，應理解為陰虛的狀況比較好），這種煩躁和乾薑附子湯證的煩躁相似（依求真的看法，應理解為與乾薑附子湯的煩躁相似），但兩者還是有些不同。就像大青龍湯條文所說的，大量出汗導致陽氣虛弱，進而出現怕冷和煩躁，這種煩躁並不是因為實熱引起的，所以要用茯苓四逆湯來恢復陽氣。」
比較乾薑附子湯的條文，可以發現乾薑附子湯證是發汗和瀉藥都犯了，而這裡的狀況可能是發汗或瀉藥只犯了一種，從『若』這個字就可以知道，成無己把它解釋為發汗和瀉藥都犯了是錯誤的。這裡的證型應該是四逆湯證（依求真的看法，應理解為四逆加人參湯證）加上煩躁。什麼是四逆湯證呢？是指腹瀉排出未消化食物、或者腹瀉腹脹、或者腹瀉但不口渴、或者大量出汗、腹部絞痛、四肢冰冷且怕冷、或者吐瀉出汗、發熱怕冷、四肢拘攣、手腳冰冷、或者膈下有寒氣而乾嘔、或者大量出汗、腹瀉導致四肢冰冷等狀況。至於脈象，則可能是浮而遲緩、虛弱、沉、或者脈象非常微弱接近消失。
茯苓四逆湯的藥方組成如下：
茯苓4.8克、人參1.2克、甘草2.4克、乾薑7.8克、附子12克。
將以上藥材切碎，加水煎煮，取藥汁，一次性頓服。
《聖濟總錄》說：「平胃湯（求真認為就是本方），可以治療霍亂，並伴有肚臍上方跳動的症狀。」
東洞翁對這個方子的定義是：「治療四逆加人參湯證並且有心悸的患者。」
求真認為：「應該理解為治療四逆加人參湯證，同時有茯苓適應症的患者。」
《方機》對本方的主治說明是：「手腳冰冷並且煩躁不安、肌肉抽動、手腳冰冷、心悸、怕冷、腹部絞痛、腹瀉。」
《類聚方廣義》對本方的說明是：「治療四逆加人參湯證，並且伴有心悸、小便不利、身體抽動、煩躁等症狀。」
求真認為：「這個說法比起東洞翁的定義，更加具體。」
對於霍亂重症，在吐瀉後出現四肢冰冷、肌肉抽動、煩躁不安、沒有發熱、不口渴、心下痞硬、小便不利、脈象微弱細小的情況，可以使用此方。服用後如果小便順暢，病情就能夠好轉。此方也可以用來治療各種久病，導致精氣衰退、乾嘔不想吃東西、腹痛腹瀉並且怕冷、臉部和四肢輕微腫脹等症狀，產後失調也經常出現這些情況。此方還可以治療慢性驚風，出現抽搐、向上竄動、腹瀉不止、煩躁不安、小便不利、脈象微弱急促等情況。
《勿誤藥室方函口訣》提到：「這個方子以茯苓為君藥，是因為要解決煩躁的問題。《本草》記載：『茯苓，可以治療煩躁。』四逆湯證（依求真認為，應理解為四逆加人參湯證），如果出汗後煩躁不止，如果沒有這個方子，病情就無法挽救。」
《橘窗書影》記載：「有一個女子得了瘟疫八九天，大量出汗，煩躁難以入眠，脈象虛弱而急促，四肢稍微冰冷，醫生們都束手無策。我診斷後，給她服用茯苓四逆湯，服用一兩天後，汗就止住了，煩悶也消失了，腳也變得溫暖。」
還記載有一個四十歲左右的婦人，月經不順，有一天，排出一些血塊，精神昏亂、四肢冰冷、脈象沉微、冷汗直流，醫生們都束手無策。我給她服用茯苓四逆湯，手腳冰冷的情況好轉了，精神也恢復正常了。