《續名醫類案》~ 卷十三 (26)
卷十三 (26)
1. 腫脹
黃錦芳曰：水腫之症，至為繁雜，有風有水，風濕、風痰、風熱、風毒，與夫水濕、水氣、濕熱、食積，諸虛夾雜等症，然總不越以水為害。大約陽臟多熱，熱則多實；陰臟多寒，寒則多虛。先滯於內而後及於外者多實，先腫於表而後及於里者多虛。小便紅赤，大便閉結者多實；小便清利，大便稀溏者多虛。
脈滑而不遠者多實，脈浮而微細者多虛。形色紅黃，聲音如常者多實；形色憔悴，聲音短促者多虛。少壯氣道壅滯者多實，中衰勞倦氣怯者多虛。若但腫而不脹，則病在水，而氣不堅。凡一切枳實、檳榔、枳殼、丁香、白蔻、故紙、沉香，下氣迅利之藥，切勿輕投。猶之臌脹在氣，則一切升提呆補之藥，亦勿輕用也。
余族一人病水腫，六脈浮濡滿指，而右寸尤甚。按其腫處浮而不起，知其水溢於肺，所服之藥，皆破氣破血之品，病安得愈？以連翹、梔子、茯苓、澤瀉、牛膝、滑石、葶藶、木通、防風、蒼朮，輕平之藥投之，數服而愈。
葉天士治陳某腫脹，進神芎導水丸，二日所下，皆黏膩黃濁形色。前議腑氣窒塞，水濕黏滯，濁攻犯肺為痰嗽，水漬脈隧為浮腫。大凡經脈六腑之病，總以宣通為是。《內經》云：六腑以通為補。今醫不分臟腑經絡，必曰參、術是補，豈為明理？然肢節足跗之濕，出路無由，必針刺以決其流，內外冀可皆安。戊己丸三錢，用二日後，再進前藥一服。
徐靈胎曰：句句名言，腹滿等症，必須有出路，故人兼以針刺為治。但其道甚微，不知其理而蠻針之，反有大害。又曰：脹滿之為病，即使正虛，終屬邪實，故古人慎用補法。又脹必有濕，有濕則有熱，《內經》所以指為熱症。若用溫補之藥，即兼通利之品，而臣不勝主，貽誤必多。又曰：脹滿必有有形之物，宜緩緩下之。
葉天士治朱某，初因面腫，邪干陽位，氣壅不通，二便皆少。桂、附不應，即與導滯。滯屬有質，濕熱無形，入肺為喘，乘脾為脹，六腑開合皆廢，便不通爽，溺短渾濁，時或點滴，舌絳口渴。腑病背脹，臟病腹滿，更兼倚倒，左右腫脹，隨著處為甚，其濕熱布散三焦，明眼難以決勝矣。經云：從上之下者治其上。
又云：從上之下而甚於下者，必先治其上，而後治其下。此症逆亂紛更，全無頭緒，皆不辨有形無形之誤，姑以清肅上焦為先，飛滑石錢半，大杏仁去皮尖十粒，生薏仁三錢，白通草一錢，鮮枇杷葉去毛三錢，茯苓皮三錢，淡豆豉錢半，黑山梔殼一錢，急火煎五分服。此手太陰肺經藥也，肺氣窒塞，當降不降，杏仁微苦則能降，滑石甘涼滲濕解熱，薏仁、通草淡而滲氣分，枇杷葉辛涼能開肺氣，茯苓用皮，謂諸皮皆涼，梔、豉宣其陳腐鬱結。凡此氣味俱薄，為上焦藥，仿齊之才輕可去實之義。
白話文：
腫脹
黃錦芳認為，水腫的症狀非常複雜，包含風、水等因素，例如風濕、風痰、風熱、風毒，以及水濕、水氣、濕熱、食積，還有各種虛症夾雜，但總歸都是水為患。大致來說，陽氣旺盛者多熱，熱則多實證；陰氣不足者多寒，寒則多虛證。先從內臟阻塞然後才蔓延到外表的，多為實證；先從體表腫脹然後才波及內臟的，多為虛證。小便顏色紅赤、大便乾燥閉結的，多為實證；小便清澈、大便稀溏的，多為虛證。
脈象滑利而無力感的多為實證，脈象浮弱細小的多為虛證。面色紅潤或黃染，聲音如常的多為實證；面色憔悴，聲音短促的多為虛證。年輕力壯，氣機壅滯的多為實證；年老體衰，勞累氣虛的多為虛證。如果只是腫脹而不疼痛，則病在於水濕，而氣不足。凡是枳實、檳榔、枳殼、丁香、白蔻、故紙、沉香等快速瀉氣的藥物，絕對不可以輕易使用。如同臌脹是氣機問題，那麼所有升提補益的藥物，也不可以輕易使用。
我的一位族人患水腫，六脈浮腫且充實，尤以右寸脈最為明顯。按壓腫脹部位，感覺浮腫且不易凹陷，知道是水液停留在肺部。他之前所服用的藥物，都是破氣破血的藥物，病情當然不會好轉。我便用連翹、梔子、茯苓、澤瀉、牛膝、滑石、葶藶、木通、防風、蒼朮等輕柔平和的藥物治療他，服用幾劑藥後就痊癒了。
葉天士治療陳某的腫脹，使用神芎導水丸，服藥兩天後，排出的大便黏膩、顏色黃濁。之前判斷是腑氣阻塞，水濕黏滯，濁邪犯肺導致咳嗽痰多，水液停滯經脈導致浮腫。總而言之，經脈六腑的疾病，都以疏通為要旨。《內經》說：「六腑以通為補。」現在有些醫生不分臟腑經絡，就認為人參、黃芪是補藥，這怎麼算是明白道理呢？然而，如果肢體關節和足部積聚濕邪，沒有排出途徑，就必須用針刺來疏通水道，內外才能同時痊癒。先服用戊己丸三錢，服用兩天後，再服用之前的藥物一劑。
徐靈胎說：腹部脹滿等症，必須要有排洩的途徑，所以古人常配合針刺治療。但是針刺的方法很微妙，如果不懂得其原理而盲目施針，反而會有很大的危害。又說：脹滿雖然有虛症，但終究是邪氣實證，所以古人很謹慎使用補法。而且脹滿一定有濕邪，有濕邪就一定有熱邪，《內經》所以把它歸類為熱證。如果使用溫補的藥物，即使加入通利之品，補藥的效力也無法發揮，反而容易導致延誤病情。又說：脹滿一定有形體的病邪，應該慢慢地把它排出。
葉天士治療朱某，一開始是面部腫脹，邪氣侵犯陽位，氣機壅塞不通，大小便都減少。桂枝、附子等溫熱藥物無效，於是使用導滯藥物。因為滯證是有形的，而濕熱是無形的，濕熱侵犯肺部導致喘息，侵犯脾臟導致脹滿，六腑開合功能都受損，大小便不通暢，小便短少混濁，有時只有一點點，舌頭紅絳，口渴。腑臟疾病導致背部脹滿，臟腑疾病導致腹部脹滿，而且病人倚靠著身體，左右兩側腫脹，腫脹部位隨之而變，濕熱遍佈三焦，很難判斷病情。經書說：「從上而下的疾病，治療上焦。」又說：「從上而下，下焦更為嚴重的疾病，一定要先治療上焦，然後再治療下焦。」這個病症錯綜複雜，毫無頭緒，都是因為不能區分有形無形病邪所致，姑且先清肅上焦，使用：滑石半錢，杏仁（去皮尖）十粒，薏苡仁三錢，通草一錢，枇杷葉（去毛）三錢，茯苓皮三錢，淡豆豉半錢，梔子殼一錢，用急火煎煮五分服下。這是手太陰肺經的藥物，肺氣壅塞，應該下降卻不下降，杏仁微苦可以幫助下降，滑石甘涼可以滲濕解熱，薏苡仁、通草淡而利水，枇杷葉辛涼可以開肺氣，茯苓用皮是因為所有藥材的皮都性涼，梔子、豆豉可以宣通陳腐鬱結之邪。這些藥材的氣味都比較平和，是治療上焦的藥物，仿效齊桓公輕車簡從去除實邪的策略。