《醫學課兒策》~ 正文 (4)

1. 正文

（一）論寒暑由乎風變及寒風傷陽、溫風傷陰之故，詢是特識。（二）論溫病發汗不用麻黃或用麻黃一節，理明辭暢。（三）葉氏《溫熱論》中有瑣碎小點淡紅色，非屬陰癍即屬虛癍之說，似宜補托，如加減復脈之類亦托法也。若又可之託里舉癍、溫燥升發，斷不可從。王旭高注。

問：溫病上焦肺衛心營外，尚有何證何方？中焦脾胃外，尚有何證何方？下焦肝腎外，尚有何證何方？今人論舌苔較細，古人能分辨其見證歟？甘寒、苦寒、鹹寒能分辨其當用歟？辛涼與香化用法，能言其故歟？古人每用敗毒散起首，或陶節庵柴葛解肌，其宜安在？其禁安在？今人每用吳氏達原飲起首，其宜安在？其禁安在？白虎、承氣、復脈三方之禁，能詳言歟？小兒麻疹之類，與癍疹同源歟？婦人胎前產後之溫病，丹溪謂宜先補氣血，景岳謂宜急清外邪內食，能獨出手眼歟？平日明白辨之，臨時庶應手用之。

上焦營衛外，有夾痰證，咳喘、苔膩、脘悶、宜小陷胸湯；有夾飲症，煩躁、面紅、苔黃，宜大陷胸湯；有膈間症，舌微黃、寸盛、懊憹、欲嘔，宜梔豉湯；痰涎湧甚者，宜瓜蒂散；有液涸症，口渴、白沫，宜五汁飲。

中焦脾胃外，下後汗自出，下既傷陰，汗又泄陰，當復其陰，宜益胃湯；下後無汗，脈數，宜清燥湯加沙參、梨汗、牡蠣，懊憹、小便不利，宜梔子柏皮湯，渴飲舌燥、發黃，茵陳蒿湯；證未可下，小溲短，宜冬地三黃湯。

下焦肝腎外，少陰心煩不得臥，宜黃連阿膠湯；陰中伏熱夜甚者，宜青蒿鱉甲湯；瘀血漱水便黑者，宜犀角地黃湯；少腹堅滿蓄血，宜桃仁承氣抵當；便膿血者，宜桃花粥；少陰胸滿心煩者，宜豬膚湯；咽痛者，甘桔湯；少陰咽瘡，苦酒湯。

試言舌苔：舌絳不渴夜甚，乃入營的候（清營），絳而中心黃者，當氣血兩清（玉女）；純絳鮮紅，急滌心包（清營牛黃）；中心干絳，兩清心胃（化斑元犀）；尖獨干絳，專泄火腑（冬地三黃）；舌絳而干，當濡胃陰（五汁）；絳而枯萎，急用膠黃；干絳無色，急投復脈。以上仍宜脈症合參。

若舌絳，兼有白苔或黃白相兼，邪仍在氣分；絳而滑苔，濕熱熏蒸，忌血藥膩補，邪必難解。若夫溫家用方，經云：風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫於內，治以鹹寒，佐以甘苦。甘寒，如麥、地、石膏、梨蔗之屬；苦寒如芩、連、知、柏、山梔。蓋鹹寒保腎水而安心體（犀角金汁），苦寒通火腑而瀉心火（連梔黃柏）。

甘寒則養胃液而保肺陰，加以芳香化穢濁而利機竅（麝香、冰片、鬱金、雄黃），是從仲景溫化之外立一涼化法門，搜剔絡中之穢最為微妙。活人敗毒散、柴葛解肌湯，是冷風外罩肌肉、溫邪內伏於裡，其症必先惡寒、骨節煩疼。立此法者，先去其新感之寒，再理其溫。然而陰虧者宜禁，自汗者宜禁。

白話文：

[正文]

（一）討論寒暑的變化是由於風的影響，以及寒風傷陽、溫風傷陰的原因，這是特別的認識。

（二）討論溫病發汗是否要用麻黃，以及麻黃的使用時機，論述清晰明瞭。

（三）葉氏《溫熱論》中提到一些細小淡紅色的斑點，並非陰斑就是虛斑，似乎應該補益托邪，例如加減復脈湯之類也是托法。但如果又要託裡舉斑、溫燥升發，那就絕對不行。這是王旭高的註解。

問：溫病在肺衛心營（上焦）之外，還有什麼症狀和方劑？在脾胃（中焦）之外，還有什麼症狀和方劑？在肝腎（下焦）之外，還有什麼症狀和方劑？現代人論述舌苔比較粗略，古人是否能夠分辨其所反映的症狀？甘寒、苦寒、鹹寒藥物，是否能夠分辨其適用的情況？辛涼和芳香化濁藥物的使用方法，能否說明其原因？古人常用敗毒散起首，或陶節庵的柴葛解肌湯，其適應症是什麼？禁忌症是什麼？現代人常用吳鞠通的達原飲起首，其適應症是什麼？禁忌症是什麼？白虎湯、承氣湯、復脈湯三方的禁忌症，能否詳細說明？小兒麻疹之類，與癍疹是同源的嗎？婦人在妊娠前後發生的溫病，丹溪認為應該先補益氣血，景岳認為應該先清除外邪和內在病邪，他們各自的見解有何獨到之處？平時要弄清楚這些辨證方法，臨床上才能靈活運用。

上焦（營衛）之外，若有夾痰證，出現咳嗽、喘息、苔膩、脘悶等症狀，宜用小陷胸湯；若有夾飲證，出現煩躁、面紅、苔黃等症狀，宜用大陷胸湯；若有膈間證，舌苔微黃、脈象寸口脈盛、懊惱、欲嘔等症狀，宜用梔豉湯；痰涎湧出甚多者，宜用瓜蒂散；若有津液枯竭證，出現口渴、吐白沫等症狀，宜用五汁飲。

中焦（脾胃）之外，若出現下利之後自汗，下利傷陰，汗又泄陰，應當滋陰，宜用益胃湯；下利之後無汗，脈象數，宜用清燥湯加沙參、麥冬、牡蠣；若出現懊惱、小便不利，宜用梔子柏皮湯；若出現口渴、舌燥、發黃，宜用茵陳蒿湯；如果症狀還不能下瀉，小便短少，宜用冬地三黃湯。

下焦（肝腎）之外，若出現少陰病證，心煩不得臥，宜用黃連阿膠湯；若陰中伏熱，夜間症狀加重，宜用青蒿鱉甲湯；若瘀血阻滯，漱口水和排洩物發黑，宜用犀角地黃湯；若少腹堅滿，瘀血蓄積，宜用桃仁承氣湯；若大便排出膿血，宜用桃花粥；若少陰病證，胸滿心煩，宜用豬膚湯；若咽喉疼痛，宜用甘桔湯；若少陰病證，咽喉生瘡，宜用苦酒湯。

試論舌苔：舌頭紅絳而無口渴，夜間症狀加重，是邪氣入營的徵兆（清營湯）；舌頭紅絳而舌苔中心發黃，應該氣血兩方面都清泄（玉女煎）；舌頭紅絳鮮紅，應當急用藥物清熱解毒，瀉心包火（清營湯、牛黃解毒丸）；舌頭中心乾燥紅絳，應該同時清心胃之火（化斑元犀）；舌尖單獨乾燥紅絳，應專門瀉除腑火（冬地三黃湯）；舌頭紅絳而乾燥，應滋養胃陰（五汁飲）；舌頭紅絳而枯萎，應急用阿膠黃連；舌頭乾燥紅絳而無舌苔，應急用復脈湯。以上都需要根據脈象和症狀綜合判斷。

如果舌頭紅絳，同時伴有白苔或黃白相間的苔，邪氣仍在氣分；舌頭紅絳而舌苔滑潤，是濕熱熏蒸，忌用補血的藥物，邪氣很難消除。至於溫病的用藥原則，經書上說：風邪在內，用辛涼藥物治療，佐以苦甘藥；熱邪在內，用鹹寒藥物治療，佐以甘苦藥。甘寒藥物，例如麥冬、生地黃、石膏、梨汁、甘蔗等；苦寒藥物，例如黃芩、黃連、黃柏、知母、山梔子等。鹹寒藥物可以滋養腎水，安定心神（犀角地黃湯），苦寒藥物可以瀉除腑火，清瀉心火（黃連、梔子、黃柏）。

甘寒藥物可以養胃液，保護肺陰，再加入芳香化濁的藥物，以通利竅道（麝香、冰片、鬱金、雄黃），這是從仲景溫病治療方法之外，另立一個涼化治療方法，清泄絡脈中的邪氣，非常微妙。活血敗毒散、柴葛解肌湯，是用於治療外感寒邪，溫邪內伏的證候，其症狀必先惡寒、骨節酸痛。使用此法，先要去除新感寒邪，然後再治療溫邪。但是陰虛者忌用，自汗者也忌用。