《冷廬醫話》~ 卷一 (5)
卷一 (5)
1. 求醫
漢郭玉曰：「貴者處尊高以臨臣，臣懷怖懾以承之，其為療也，有四難焉。自用意而不任臣，一難也；將身不謹，二難也；骨節不疆不能藥，三難也；好逸惡勞，四難也。夫玉為一代良工，而猶若此，矧在中醫，使臨以威嚴，必畏慄失措，而診治有誤矣。《薛立齋醫案》云：一穩婆止有一女，分娩時，巡街御史適行牌取視其室，分娩女因驚嚇，未產而死。
後見御史以威顏分付，迨視產母，胎雖順而顧偏在一邊，以致難產，因畏其威，不敢施手，由是母子俱不能救。即此推之，凡求醫治病，斷不可恃勢分之尊也。
凡病不能自治，必求治於醫者，而其要則有四焉。一曰擇人必嚴，醫者之品學不同，必取心地誠謹，術業精能者，庶可奏功。一曰說症必詳，脈理淵微，知之者鮮，惟問可究病情，乃醫之自以為是者，往往厭人瑣語，而病家亦不能詳述，此大誤也，故凡求醫診治，必細述病源，勿憚其煩。
一曰察藥必慎，藥之偽者不必論，即尋常品味，肆中人粗心，往往以他物攙溷，必親自檢視，方免舛誤，至炮煎諸法，亦宜精審，服之斯可獲效。一曰錄方必勤心，俗於醫者所定之方，服藥既訖，隨手棄擲，余謂宜匯錄一冊，以備檢閱，此不過舉手之勞耳，有心人見之，則上工之治驗，固可採以示法，中工之方案，亦可因以徵學識之淺深，品詣之高下，而定其取捨矣。
《錢塘縣誌·方技傳》：沈好問精小兒醫，尤善治痘，江魯陶子一歲，痘止三顆，見額上、耳後、唇傍，好問曰：兒痘部位心腎脾三經逆傳，土剋水，水剋火，宜攻不宜補，攻則毒散，補則臟腑相戕。治至十四日，痘明潤將成矣，好問曰：以石膏治之，恐胃土傷腎水。俗醫憐兒小，謬投以參，好問見之，驚曰：服參耶？不能過二十一日矣。
兒卒死。夫治痘已有成效，竟為庸醫所誤，由於恆情皆畏攻而喜補也，此亦可為任醫不專之戒。
贈醫詩鮮有佳者；近閱臨川李小湖回卿（聯琇）《好云樓初集》中，有贈醫士費晉卿明經詩，語殊警惕。咸豐中，回卿督學江蘇，知江蘇有二名醫，一為陽湖吳仲山《斐融》，居印墅，一為武進費晉卿伯雄，居孟河城，遂並訪之。吳以回卿未有子，投補劑為嗣育計。費謂回卿肝陽過旺，心腎兩虧，投以養心平肝之劑。
回卿主費說，因贈以詩云：儒林與文苑，千秋照簡編，豈無藝術傳，別表冠世賢。華佗許穎宗，婦孺驚若仙，本草三千味，《難經》八十篇。格致即聖學，名與精神傳，況用拯危殆，能奪造化權。活人較良相，未知誰後先，莘渭不巷遇，隻手難迴天。孟城一匹夫，所值蒙生全，日濟什百人，功德幾萬千。
大哉農軒業，托始堯舜前。
白話文：
求醫
漢朝的郭玉說：「高貴的人以尊貴的地位來對待臣子，臣子內心懷著恐懼不安來侍奉他，這樣的情況下看病，有四個難處。第一，病人固執己見，不信任醫生；第二，病人不愛惜自己的身體；第三，病人的筋骨不夠強健，無法承受藥力；第四，病人貪圖安逸，不願意勞動。我郭玉都算是當時的良醫了，還遇到這些困難，何況是其他的中醫呢？如果用威嚴的態度來對待醫生，醫生一定會感到害怕而手足無措，診斷治療就容易出錯。《薛立齋醫案》記載：一位穩婆只有一個女兒，女兒生產時，剛好有巡街御史路過，命令手下進去察看。穩婆的女兒因為受到驚嚇，還沒生產就死了。後來，看到御史用威嚴的態度吩咐，等到去察看產婦時，發現胎兒位置雖然正常，但卻偏向一邊，導致難產。因為害怕御史的威嚴，不敢動手處理，因此母子都沒能救活。由此推論，凡是求醫治病，絕對不能仗恃權勢地位。
凡是生病不能自己治療，一定要求助於醫生，其中有四個重點。第一，選擇醫生一定要嚴謹，醫生的品德學識各有不同，一定要選擇心地誠實謹慎，醫術精湛高明的人，這樣才能夠見效。第二，敘述病情一定要詳細，脈象的道理深奧微妙，了解的人很少，只有通過詢問才能了解病情。那些自以為是的醫生，常常厭煩病人說太多，而病人也無法詳細說明，這是很大的錯誤。因此，凡是求醫診斷治療，一定要詳細說明病情的來源，不要怕麻煩。
第三，檢查藥材一定要謹慎，藥材的真假不用說，即使是普通的藥材，藥店的人粗心，常常會用其他東西摻雜進去，一定要親自檢查，才能避免錯誤。至於藥材的炮製煎煮方法，也要仔細審查，服用後才能夠有效。第四，記錄藥方一定要用心，一般人對於醫生開的藥方，服用完後就隨手丟棄。我認為應該匯集成冊，以便查閱。這不過是舉手之勞而已，有心人看到這些，就能夠從高明醫生的治療經驗中學習，也可以從普通醫生的方案中了解他們學識的深淺、品德的高下，從而決定取捨。
《錢塘縣誌·方技傳》記載：沈好問精通小兒科，尤其擅長治療痘症。江魯陶的兒子一歲時，只長了三顆痘，長在額頭、耳後、嘴唇旁邊。沈好問說：「這孩子的痘發病部位是心、腎、脾三經逆傳，土克水，水克火，應該用攻邪的方法，不應該用補益的方法。攻邪可以讓毒散去，補益會讓臟腑互相傷害。」治療到第十四天，痘已經呈現潤澤，快要成熟。沈好問說：「用石膏治療，恐怕會傷到胃土，導致腎水不足。」有個庸醫憐惜孩子年紀小，錯誤地用了人參。沈好問看到後，驚訝地說：「吃人參了嗎？這個孩子活不過二十一天了。」
這個孩子果然死了。本來痘症已經有療效，卻被庸醫耽誤，這是因為一般人總是害怕攻邪而喜歡補益。這也可以作為任用醫生卻不專一的警惕。
讚美醫生的詩很少有佳作，最近讀了臨川李小湖回卿（聯琇）《好云樓初集》中，贈送給醫生費晉卿明經的詩，語氣特別警惕。咸豐年間，回卿擔任江蘇學政，知道江蘇有兩位名醫，一位是陽湖的吳仲山（斐融），住在印墅，一位是武進的費晉卿（伯雄），住在孟河城，於是都去拜訪。吳仲山認為回卿沒有兒子，就開了補藥，想讓他生子。費晉卿則認為回卿肝陽過盛，心腎兩虛，於是開了養心平肝的藥。
回卿認為費晉卿的說法正確，於是贈送詩給他，說：「儒家和文學界，千秋萬代都記載在史冊中，難道沒有醫術傳承嗎？要特別表彰那些冠絕世俗的賢者。華佗、許穎的醫術就像神仙一樣，連婦女小孩都感到驚奇。本草有三千種藥材，《難經》有八十一篇，醫學的研究是最高深的學問，名聲和精神永存。況且是用來拯救危險、奪回生命的權力，救活人比起好的宰相，還不知道誰更重要。莘、渭沒有在街巷相遇，一個人很難挽回頹勢。孟河城的一個普通人，能讓遇到的病人都活命，每天救濟成百上千的人，功德無量。
偉大的農軒醫學，開始於堯舜之前。」
2. 診法
寇宗奭云：凡看婦人病，入門先問經期。張子和云：凡看婦病，當先問娠。又云：凡治婦病，不可輕用破氣行血之藥，恐有娠在疑似間也。彭用先云：凡看產後病，須問惡露多少有無。此婦科要訣也。沈芊綠雲：嬰兒臟氣未全，不勝藥力，周歲內非重症，勿輕易投藥，須酌法治之，即兩三歲內，形氣畢竟嫩弱，用藥不可太猛，峻攻峻補，反受藥累。此幼科之要訣也。
王洪緒云：癰與疽截然兩途，紅腫為癰，治宜涼解；白陷為疽，治宜溫消。又云：惟疔用刺，其餘概不輕用刀針，並禁升降痛爛二藥。此外科要訣也。
《傷寒論》六經提綱，大半是憑乎問者。至如少陽病，口苦咽乾目眩，及小柴胡湯症，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等，則皆因問而知，此孫真人所以未診先問也。
白話文：
寇宗奭說：凡是看婦女的病，進門首先要問月經週期。張子和說：凡是看婦女的病，應該先問是否懷孕。他又說：凡是治療婦女的病，不可以輕易使用破氣活血的藥物，恐怕有懷孕在疑似之間。彭用先說：凡是看產後婦女的病，必須問惡露的量有多少，或者有沒有。這是婦科的重要訣竅。沈芊綠說：嬰兒的臟腑之氣還沒有完全發育成熟，承受不住藥力，周歲以內的嬰兒如果不是重病，不要輕易用藥，必須仔細考慮治療方法。即使是兩三歲以內的嬰兒，身體的氣血畢竟還是比較柔弱，用藥不可以太猛，劇烈的攻伐或大補，反而會受到藥物的損害。這是幼科的重要訣竅。
王洪緒說：癰和疽是截然不同的兩種病，紅腫的是癰，治療應該用清涼解毒的方法；白色凹陷的是疽，治療應該用溫熱消散的方法。他又說：只有疔瘡才用刺的方法，其他的病一般不輕易使用刀針，並且禁止使用升散和下降、止痛腐爛的藥物。這是外科的重要訣竅。
《傷寒論》六經的辨證要點，大部分是根據問診得來的。比如少陽病，會出現口苦、咽喉乾燥、眼睛眩暈，以及小柴胡湯的症狀，像是忽冷忽熱、胸脅脹滿、沉默不想吃東西、心煩想吐等，這些都是因為問診才得知。所以孫思邈才說，還沒診斷之前就要先問診。
3. 脈
大腸脈候左寸，小腸脈候右寸，此《脈訣》之言也。自滑伯仁候大小腸於兩尺，李士材稱為「千古隻眼」，後人遂皆信之。余考汪石山《脈訣刊誤》，辨正叔和之說甚多，而獨於「左寸候心、小腸，右寸候肺、大腸」，未嘗以為非，謂以腑配臟，二經脈相接，故同一部也。又昌邑黃坤載元御，謂脈氣上行者，病見於上，脈氣下行者，病見於下。
手之三陽，從手走頭，大小腸位居至下，而脈則行於至上，故與心、肺同候於兩寸。其說亦精，可正滑說之誤。
楊仁齋謂脈沉細、沉遲、沉小、沉澀、沉微之類，皆為陰；沉滑、沉數、沉實、沉大之類，皆為陽。一或誤施，死生反掌。余謂亦有不盡然者，按《名醫類案·火熱門》，壺仙翁治風熱不解，兩手脈俱伏，時瘟疫大行，他醫謂陽證見陰不治，欲用陽毒升麻湯升提之。翁曰：此風熱之極，火盛則伏，非時疫也，升之則死矣。
投連翹涼膈之劑，一服而解。又按《脈訣》歌謂傷寒一手脈伏曰單伏，兩手曰雙伏，不可以陽證見陰為診，乃火邪內郁，不得發越，陽極似陰，故脈伏，必有大汗而解。時證見此脈不少，習醫者宜審之，不可專主楊氏之說而為所誤也。
仲景《傷寒論》結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。《金匱》論寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。同一沉緊之脈，一則屬熱，一則屬寒，然則臨證者，豈可專憑脈乎？
《上海縣誌·藝術門》載姚蒙善醫，尤精太素脈，鄒來學巡撫召之視疾，姚曰：公根器上別有一竅出汗水。鄒大驚曰：此余秘疾，汝何由知？姚曰：以脈得之，左關滑而緩，肝第四葉有漏通下故也。鄒求藥。曰：不須藥，到南京便愈。以手策之曰：今是初七，約十二日可到。
鄒即行，果十二日晨抵南京而卒。夫預決死期，脈理精者能之，至因關脈之滑而緩，知其有漏通下，恐無是事也。志書好為誇張之辭，往往若是。
李東璧《奇經考》云：凡八脈不拘制於十二正經，無表裡配合，故謂之奇。蓋正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤，正經之脈隆盛，則溢於奇經，故秦越人比之天雨降下，溝渠溢滿，霶霈妄行，流於湖澤。按此則奇字當讀作奇偶之奇。（無表裡配合。）有讀作奇正之奇者，非也。
脈象虛實疑似之間，最難審察。葉思蘭治一產婦醫案有云：凡診脈遇極大極微者，最宜斟酌。如極大而無力，須防陽氣浮散於外。如極微之脈，久久尋而得之，於指稍稍加力，按之至骨愈堅牢者，不可認作虛寒。今此症六部皆無脈，尺後則實數有力，所謂伏匿脈也。陽匿於下，亢之極矣，豈可泥於產後禁用寒涼哉？其辨別脈象、至為精細，為醫者當熟復其言。
鬼祟之脈，忽大忽小，忽數忽遲。蟲症之脈，乍大乍小。蓋皆無一定之形也。至若氣鬱痰壅之症，每因脈道不利，遲數不調，最宜審察。虛者之脈，亦有至數不齊者。《汪石山醫案》一人患泄精，脈或浮濡而駛，或沉弱而緩，汪曰：脈之不常，虛之故也。用人參為君，加至五錢而病愈。
脈有六陰，亦有反關，診病者，均宜詳審。吳郡某醫有聲於時，一達官新納姬人，忽患心病，痰湧手厥，某診其兩手無脈，辭不治，易醫診脈，知是反關，一劑而愈，某之名望頓減。
明王文恪公震澤長語云：徐文定公為詹事時，至蘇城，聞王時勉明醫也，令診之，時勉既診，以公脈有歇至，不敢言，公曰：吾脈素有異。時勉曰：如是無妨。然則脈又有歇至而非為病，臨症者，可不詳察乎？（錢塘梁氏《玉繩瞥記》謂近有人只一手有脈，一手無脈，此理殊不可曉，此又臨症者所當知也。）
《汪石山醫案》載：王宜人產後因沐浴，發熱嘔惡，渴欲飲冷水瓜果，譫語若狂，飲食不進。體豐厚不受補，醫用清涼，熱增劇，石山診之，六脈浮大洪數，曰：產後暴損氣血，孤陽外浮，內真寒而外假熱，宜大補氣血。與八珍湯加炮姜八分，熱減大半，病人自知素不宜參耆，不肯再服，過一日復大熱如火，復與前劑，潛加參、耆、炮姜，連進二三服，熱退身涼而愈。
此段病情脈象，無一可以用溫補者，醫安得不用清涼？迨服清涼而熱增劇，始知其當用溫補。然非如汪之有膽識，亦不能毅然用之。再其脈雖浮大洪數，而按之必無力，與葉思蘭所云（見前）相合，此可於言外得之。
元和江艮庭（聲）《論語俟質》，謂孔子聖無不通，焉有不知醫者，自牖執手，切其脈也，既切脈而知其疾不治，故曰：亡之命矣。夫其說未徑人道，然《禮記》疏有夫子脈訣之說，則江說亦自有因。
況疾為子之所慎，豈慢以任之醫人，而不究其理乎？或謂孔子既知醫，何以康子饋藥而曰未達，余曰：藥當是丸散之類，不知其為何物，即知之而莫辨其種之善否，故曰：未達，不敢嘗。
《魏書·術藝列傳》：顯祖欲驗徐謇之所能，置諸病人於幕中，使謇隔而脈之，深得病情，兼知色候。後高祖疾大漸，謇診治有驗，酬賚甚渥，下詔有「誠術兩輸，忠妙俱至「之語，其藝可謂精矣。乃文詔皇太后之懷世宗也，夢為日所逐，化為龍而繞後，後寤而驚悸，遂成心疾，王顯診脈云：非有心疾，將是懷孕生男之象。而謇則謂是微風入臟，宜進湯加針。
所謂智者千慮，必有一失，醫道真不易言也。
脈數時一止為促，促主熱，然亦有因於寒者，如傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。注家謂真陽之氣本動，為寒所迫，則數而促也。脈緩時一止為結，結主寒，然亦有因於熱者，如太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。注家謂濕熱相搏，脈緩為濕，所以里濕之脈當見沉結也。觀此益知臨症者不可專憑脈矣。