《冷廬醫話》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 卷三
2. 形體
鼻之下口之上為水溝穴，名為人中，其說有二：一謂自此而上，目耳鼻皆雙竅，自此以下口及二便皆單竅，上三畫陰，下三畫陽，合成泰卦也。一則謂天氣通於鼻，地氣通於口，天食人以五氣，鼻受之，地食人以五味，口受之，穴居其中，故名之曰人中。見程云來《醫暇卮言》
膀胱或謂有上口無下口，或謂有下口無上口，張景岳、李士材亦主此說，人皆信之，而不知其非也。若無上下口，何以有交腸之病乎？吳縣沈實夫果之，獨謂上下皆有口，而上口常閉，水之入於膀胱，仍是三焦化入，而非從上口以入。若腑氣大虛，則力乏而竅不能閉，或邪熱傷腑，則主開泄，而竅亦不能閉，甚至有交腸之病，糞從小腸下口入膀胱上口，並隨小便而出。
譬如人身之外竅，臍孔與兩耳兩乳，亦常閉而不開，有故則或出膿血，或通乳汁，膀胱之上口亦可以類推矣。此論最為近似。余按：唐與正治吳巡按病不得溲，臥則微通，立則不能涓滴，詢知常服黑錫丹，因悟結砂時鉛不死，硫黃飛去，鉛沙入膀胱，臥則偏重猶可溲，立則正塞水道，以故不能通，令取金液丹三百粒，分為十服，煎瞿麥湯下之，膀胱得硫黃，積鉛成灰，從水道下，猶累累如細砂，病遂愈。觀此益可證膀胱之有上下口也。
白話文：
人中穴，位於鼻子下方、嘴巴上方，又稱「水溝穴」。關於這個穴位的說法有兩種：一種認為，從人中往上，眼睛、耳朵、鼻子都是兩個孔，往下，嘴巴和大小便出口都是一個孔，上面三畫是陰，下面三畫是陽，合起來就是泰卦。另一種說法認為，天氣透過鼻子進入人體，地氣透過嘴巴進入人體，天給人五種氣，由鼻子吸收；地給人五種味道，由嘴巴吸收。人中穴正好在兩者之間，所以叫做「人中」。
膀胱，有人說它只有上口沒有下口，也有人說它只有下口沒有上口。張景岳、李士材也持這種觀點，大家都相信，卻不知道是錯的。如果沒有上下口，怎麼會有「交腸」這種病呢？吳縣的沈實夫經過考證，認為膀胱上下都有開口，只是上口平常是關閉的。進入膀胱的水，還是由三焦轉化而來，並不是從上口進入。如果臟腑之氣虛弱，就沒有力氣關閉開口，或者邪熱傷害臟腑，就會導致開口打開，甚至發生交腸的病，大便從小腸下口進入膀胱上口，再隨著小便排出。
這就像人體外的孔竅，例如肚臍、兩耳、兩乳，平常也是關閉的，如果有病才會流膿血，或是分泌乳汁，膀胱的上口也可以這樣理解。這個論點非常貼切。我認為，唐與正治療巡按大人的病，小便排不出來，躺著會稍微通暢，站著卻完全不行。問了才知道，他經常吃黑錫丹，因此我領悟到，煉丹時鉛不會死，硫黃會飛走，鉛砂進入膀胱，躺著因為偏重，還可以排尿，站著就正好堵住水道，所以無法排尿。我讓他服用金液丹三百粒，分十次，用瞿麥湯送服。膀胱得到硫黃，讓積聚的鉛變成灰，從水道排出，像細砂一樣，病就痊癒了。從這個例子可以看出，膀胱確實有上下口。
3. 中風
中風最宜辨閉脫二證。閉證口噤目張，兩手握固，痰氣壅塞，語言謇澀，宜用開竅通絡、清火豁痰之劑，如稀涎散、至寶丹之類。脫證口張目合，手撒遺尿，身僵神昏，宜用大補之劑，如參附湯、地黃飲子之類。然閉證亦有目合遺尿、身僵神昏者，惟當察其口噤、手拳、面赤、氣粗、脈大以為別。
脫證亦有痰鳴不語者，惟當辨其脈虛大以為別。至於閉證氣塞，亦有六脈俱絕者，不得以無脈而遂謂是脫證也。
白話文：
中風最重要的是要分辨閉證和脫證兩種情況。閉證的症狀是嘴巴緊閉、眼睛張開，兩手緊握無法放鬆，痰液和氣體阻塞在喉嚨，說話不清楚或困難，應該使用能開竅、疏通經絡、清除火氣和化痰的藥物，例如稀涎散、至寶丹等。脫證的症狀是嘴巴張開、眼睛閉合，手無力張開、大小便失禁，身體僵硬、神志不清，應該使用大補氣血的藥物，例如參附湯、地黃飲子等。
然而，閉證有時也會出現眼睛閉合、大小便失禁、身體僵硬和神志不清的狀況，這時需要觀察患者是否嘴巴緊閉、手握拳、臉色潮紅、呼吸粗重、脈搏洪大，以此作為區分的依據。
脫證有時也會出現痰鳴、無法說話的狀況，這時需要辨別脈搏是否虛弱而大，以此作為區分的依據。至於閉證出現氣息阻塞時，有時也會出現六脈俱絕的情況，不能因為沒有脈搏就直接判斷為脫證。
4. 傷寒
徐靈胎《傷寒類方》白頭翁湯注云：凡下重者，皆屬於熱。按：《金匱要略》云：小腸有寒者，其人下重便血。是則下重不專屬於熱矣，特熱證較多，當察脈證治之，不可執一。陽明主闔，故其病為胃家實。太陰主開，故其病為自利。胃家實者，是胃液燥竭也，故必渴，藥用梔、豉、白虎、人參、竹葉、石膏、承氣等，以存津為主。自利者，是脾臟寒濕也，故不渴，藥用理中、四逆等溫中為主。
《傷寒論》桃花湯證，或以為寒，或以為熱，或以為寒熱不調，或以為先熱後寒，持論不一，獨沈棣懷《醫學三書論》至為詳確，備錄之。陽病下利，便膿血，協熱也。陰病下利，便膿血，下焦不約而裡熱也。與桃花湯固下散寒，成氏此注深合仲景之旨。蓋少陰傳經陰病，病於少陰之經，實結於胃，少陰直中之寒證，病在本臟，下焦虛寒失閉藏之職，故用溫補以散裡寒而固腸胃。
《準繩》反以成氏釋裡寒為非，豈不思熱而用固腸收澀之劑，則熱何由去耶？吳緩謂此症三陽傳來，純是熱病，赤石脂性寒，假乾薑以從治之。彼蓋見血為熱，不知有形之血，必賴無形之氣以固之，下焦虛寒不能固血，非溫補不能助陽以攝陰，何必陽病熱而始便膿血哉？赤石脂性溫，丹溪、東垣皆云，然吳緩何據而謂其寒？喻昌頗知仲景救陽之意，而於此條亦以為熱證，乃云滑脫即不可用寒藥，何以仲景於自下利者，多用黃芩、黃連耶？白頭翁又何為耶？其注支離矛盾，學者當細詳之。
（以湉按：下利熱多寒少，其辨少陰寒利之法，汪苓友《傷寒辨證廣注》言之最悉，附錄於此少陰裡寒，便膿血，色必黯而不鮮，乃腎受寒濕之邪，水穀之津液為其凝泣，醞釀於腸胃之中，而為膿血，非若火性急速而色鮮明，蓋冰氣靜而腹喜就溫，欲得手按之而腹痛乃止。）
白話文：
徐靈胎在《傷寒類方》中註解白頭翁湯時說：「凡是腹瀉下墜感嚴重的，都屬於熱證。」但根據《金匱要略》的說法：「小腸有寒氣的人，會腹瀉下墜，並且排出血便。」可見腹瀉下墜感不一定全是熱證，只是熱證的情況比較多。應該仔細觀察脈象和症狀來辨證治療，不能固執己見。陽明經主管閉合，所以它的病症是胃實；太陰經主管開洩，所以它的病症是腹瀉。胃實是因為胃液枯竭，所以一定會口渴，治療上會用梔子、豆豉、白虎湯、人參、竹葉、石膏、承氣湯等，以保存津液為主。腹瀉是因為脾臟寒濕，所以不會口渴，治療上會用理中湯、四逆湯等溫補中焦為主。
關於《傷寒論》中的桃花湯證，有人認為是寒證，有人認為是熱證，有人認為是寒熱不調，也有人認為是先熱後寒，眾說紛紜，沒有定論。只有沈棣懷在《醫學三書論》中的分析最為詳盡，這裡完整記錄下來。陽證腹瀉，排出膿血便，這是邪熱與腸道相合的表現；陰證腹瀉，排出膿血便，這是下焦約束功能失調，而導致的裡熱表現。使用桃花湯來固澀下焦、散寒，成無己的註解非常符合張仲景的本意。少陰經的陰證，病在少陰經，其實根結在胃，少陰直中寒邪的證候，病在本臟，下焦虛寒，失去了閉藏的功能，所以要用溫補的方法來散裡寒，並鞏固腸胃。
《醫學準繩》反而認為成無己將此證解釋為裡寒是錯誤的，難道沒想過如果是熱證，卻使用固腸收澀的藥物，那熱邪怎麼能去除呢？吳緩說這個病症是從三陽經傳來的，完全是熱病，認為赤石脂性寒，所以用乾薑來佐助反治。他只看到血就認為是熱，卻不知道有形的血，必須依靠無形的氣來固攝，下焦虛寒不能固血，不用溫補的方法來扶助陽氣以攝陰，何必要等到陽證熱邪才導致膿血便呢？赤石脂性溫，朱丹溪、李東垣都這樣說，但吳緩憑什麼認為它性寒呢？喻昌雖然了解張仲景救陽的用意，但在這個條文上也認為是熱證，並說出現滑脫的症狀就不能用寒藥，那麼張仲景為什麼在自發性腹瀉的證候中，大量使用黃芩、黃連呢？又為什麼要用白頭翁呢？他的註解前後矛盾，學者應該仔細研究。
（按：腹瀉的證候多為熱證，寒證比較少，關於辨別少陰寒瀉的方法，汪苓友在《傷寒辨證廣注》中說的最清楚，這裡附錄如下：少陰裡寒導致的膿血便，顏色一定黯淡不鮮豔，這是因為腎臟受到寒濕之邪，水穀的津液被其凝結阻滯，醞釀在腸胃中形成的膿血，不像火熱的性質那樣急速而顏色鮮明。寒邪的性質是靜而腹部喜溫，用手按壓腹部會感覺舒適，腹痛也能因此減輕。）