《冷廬醫話》~ 卷三 (2)
卷三 (2)
1. 陰證陽證
病證陰陽疑似，最難辨別。即如厥有陰陽二證，李士材謂陰厥脈沉弱，指甲青而冷，陽厥脈沉滑，指甲紅而溫，以此為辨。蒲城王竹坪先生（夢祖）《傷寒撮要》採之，以為此說最精，留心體驗之，百不一失。
然觀《續名醫類案·疫門》載，施幼升六月患時疫，口燥舌乾，苔刺如鋒，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之痛甚，渴思冰水，小便赤澀，得涓滴則痛甚，此當急下之證也，惟通身肌表如冰，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有，按之則無，醫者引陶氏《全生集》以為陽證，但手足厥逆，若冷過肘膝，便是陰證，況通身微冷乎？又陶氏謂陰陽二證，全在脈之有力無力中分，今已脈微欲絕，按之如無，比無力更甚，遂進附子湯，煩躁之極，不逾時竟殞。觀此知陰證似陽，又未可以脈沉弱、指甲青冷為憑。
余按：成無己曰：丹厥若始得之，手足便厥而不溫者，是陰經受邪，陽氣不足，可用四逆湯。若手足自熱而至溫，從四逆而至逆者，傳經之邪也，四逆散主之。此說辨別，至為精審，又凡六氣之感，異於傷寒之傳經者，惟舌較為可憑，陰證亦有黑苔、焦黃苔，然其苔必浮胖，或滑潤而不枯，此等處非細心體察，鮮不致誤。
（上海王協中敬義《疫癘溯源》載：吳門汪姓患疫症，適當盛暑，體厥四肢冷極，脈虛，醫用參附並四逆等藥，遂至危殆，及延余診，見其咬碎唇舌，周身赤斑成片，形倦而口中譫妄不成語句，脈參伍極亂，已無下手處矣。以此合魏案觀之，知陽證陰脈，誤投溫熱，必至殺人，可不懼哉？）
上所述通身肌表如冷，指甲青黑，六脈如絲，進附子湯而殞，此陽證似陰，誤作陰證治而死也。亦有陰證似陽，誤作陽證治而死者，黃退庵《證治指要》云：一婦小產後，身作大熱，舌黃脈大，口乾，大便多日不解，醫者不辨其假，而用白虎湯一服，便通熱緩，病家大悅。余診之，謂此乃格陽於上，其方不可再服，必當溫補。
問：既系虛證，何昨日服藥大便通熱勢解耶？余曰：此大便之結，如寒月水澤，腹堅其通者，幾微元陽為寒涼所逼而出。其熱勢減者，亦因寒涼灌濯，暫為退舍。脈象浮大，軟如絲絮，急服八珍湯，尚恐無及。其家不信，醫來復診，見有應效，仍用前方加麥冬、五味子，服後兩目直視，循衣摸床，一晝夜而終。悔無及矣。
余按：肌寒在內而格陽於外，寒在下而格陽於上，此為無根之火，症見煩躁欲裸形，或欲坐臥泥水中，舌苔淡黃，口燥齒浮，面赤如微酣，（是為戴陽），或兩顴淺紅，遊移不定，（異實熱證之盡面通紅者，葉天士謂戴陽之紅，紅而嬌嫩帶白），言語無力，納少胸悶，渴欲飲水，或咽喉痛而索水至前，復不能飲，肌表雖大熱，而重按則不熱，或反覺冷，或身熱反欲得衣，且兩足必冷，小便清白，下利清穀，（亦有大便燥結者。）脈沉細，或浮數，按之欲散，亦有浮大滿指，而按之則必無力，是宜溫熱之劑。
白話文：
病情的陰陽屬性難以分辨，尤其像「厥」這種病症，有陰陽之分。李士材認為陰厥的脈象沉弱，指甲青紫而冰冷；陽厥的脈象沉滑，指甲紅潤而溫熱。蒲城王竹坪先生（夢祖）在《傷寒撮要》中也採用此說，認為這方法最為精確，只要仔細體驗，幾乎不會出錯。
然而，《續名醫類案·疫門》記載，施幼升六月患上時疫，出現口乾舌燥，舌苔像芒刺一樣，喉嚨腫痛，腹部脹滿，按壓疼痛劇烈，口渴想喝冰水，小便赤澀，每次只能排出少量且疼痛，這本應是需要用瀉下藥治療的病症。但病人全身皮膚冰冷，指甲青黑，脈象細如游絲，仔細尋找才摸得到，按壓下去幾乎感覺不到。醫生引用陶氏《全生集》的觀點，認為這是陽證，但手腳冰冷，如果冷過肘膝，就屬於陰證，更何況病人全身都微微發冷呢？陶氏還說，區分陰陽二證的關鍵在於脈搏是否有力，而現在脈象已經微弱到幾乎消失，按壓下去如同沒有一樣，比無力還要嚴重。於是醫生開了附子湯，結果病人煩躁不安，不久就去世了。由此可知，陰證有時看起來像陽證，不能單憑脈沉弱、指甲青冷來判斷。
我認為，成無己說：「丹厥如果剛開始發作，手腳就冰冷不溫，這是陰經受邪，陽氣不足，可以用四逆湯。如果手腳先發熱然後變溫，從四肢末梢熱到身體中心，這是邪氣傳入經絡，應該用四逆散。」這個說法非常精闢。而且，一般外感六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）和傷寒的區別，主要看舌苔。陰證也可能出現黑苔、焦黃苔，但陰證的苔必定浮腫肥厚，或是濕潤不乾燥。這些細節如果沒有仔細觀察，很容易判斷錯誤。
（上海王協中《疫癘溯源》記載：吳門汪姓患上疫病，正值盛夏，身體冰冷，四肢極度寒冷，脈象虛弱。醫生用了人參、附子和四逆等溫補藥，病情反而更加危急。後來我診斷時，發現他咬破了嘴唇和舌頭，全身出現成片的紅斑，精神萎靡，口中胡言亂語，脈象極度紊亂。已經束手無策了。結合魏氏的案例來看，陽證出現陰脈，如果誤用溫熱藥，必定會導致死亡，這必須要警惕啊！）
上面說到的全身皮膚冰冷、指甲青黑、脈細如絲，卻因為誤診為陰證而使用附子湯導致死亡，這是陽證偽裝成陰證，結果被當作陰證治療而死亡的例子。也有陰證偽裝成陽證，被誤作陽證治療而死的例子。《證治指要》記載：一位婦女小產後，身體發熱，舌苔發黃，脈象洪大，口乾，多日大便不通。醫生沒有辨別真假，用白虎湯治療，結果大便通暢，熱勢緩解，病家非常高興。我診斷後認為這是虛陽外越，不應該再用白虎湯，必須用溫補的藥物。
病家問：「既然是虛證，為什麼昨天吃了藥，大便通了，熱勢也減輕了呢？」我說：「這種大便的阻塞，就像寒冬的水面，看似堅硬，但實際上是少許的陽氣被寒邪逼迫而外泄。熱勢減退也是因為寒涼藥暫時壓制了陽氣。脈象雖然浮大，但軟弱無力，像絲絮一樣，必須馬上服用八珍湯，恐怕都來不及了。」病家不相信，醫生再次複診，看到有效果，又繼續使用之前的藥方，加上了麥冬、五味子。結果服藥後，病人兩眼直視，手在空中亂抓，一天就去世了。後悔也來不及了。
我認為，當身體內部寒冷，陽氣被逼迫到體表，或者寒在下焦而陽氣上浮，這都是虛火，表現為煩躁不安，想脫衣服，或者想坐在泥水中，舌苔淡黃，口乾，牙齒鬆動，臉色像喝醉酒一樣微紅（這就是戴陽），或者兩頰呈現淺紅色的斑點，而且會移動（和實熱證的整個臉通紅不同，葉天士說戴陽的紅色，紅得嬌嫩帶有白色）。說話有氣無力，食慾不振，胸悶，口渴想喝水，或者喉嚨痛卻不能飲水，雖然體表發熱，但按壓下去卻感覺不到熱，甚至反而感到冷，或者發熱卻想穿衣服，而且腳必定冰冷，小便清白，大便稀溏（也有大便乾燥的）。脈象沉細，或者浮數，按下去感覺散亂無力，也有浮大有力，但按壓下去必定無力。這種情況應該用溫熱的藥物治療，像是八味丸等藥物需要涼服，要根據具體情況進行判斷。