《冷廬醫話》~ 卷一 (15)
卷一 (15)
1. 診法
寇宗奭云：凡看婦人病，入門先問經期。張子和云：凡看婦病，當先問娠。又云：凡治婦病，不可輕用破氣行血之藥，恐有娠在疑似間也。彭用先云：凡看產後病，須問惡露多少有無。此婦科要訣也。沈芊綠雲：嬰兒臟氣未全，不勝藥力，周歲內非重症，勿輕易投藥，須酌法治之，即兩三歲內，形氣畢竟嫩弱，用藥不可太猛，峻攻峻補，反受藥累。此幼科之要訣也。
王洪緒云：癰與疽截然兩途，紅腫為癰，治宜涼解；白陷為疽，治宜溫消。又云：惟疔用刺，其餘概不輕用刀針，並禁升降痛爛二藥。此外科要訣也。
《傷寒論》六經提綱，大半是憑乎問者。至如少陽病，口苦咽乾目眩，及小柴胡湯症，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔等，則皆因問而知，此孫真人所以未診先問也。
白話文：
寇宗奭說：凡是看婦女的病，進門首先要問月經週期。張子和說：凡是看婦女的病，應該先問是否懷孕。他又說：凡是治療婦女的病，不可以輕易使用破氣活血的藥物，恐怕有懷孕在疑似之間。彭用先說：凡是看產後婦女的病，必須問惡露的量有多少，或者有沒有。這是婦科的重要訣竅。沈芊綠說：嬰兒的臟腑之氣還沒有完全發育成熟，承受不住藥力，周歲以內的嬰兒如果不是重病，不要輕易用藥，必須仔細考慮治療方法。即使是兩三歲以內的嬰兒，身體的氣血畢竟還是比較柔弱，用藥不可以太猛，劇烈的攻伐或大補，反而會受到藥物的損害。這是幼科的重要訣竅。
王洪緒說：癰和疽是截然不同的兩種病，紅腫的是癰，治療應該用清涼解毒的方法；白色凹陷的是疽，治療應該用溫熱消散的方法。他又說：只有疔瘡才用刺的方法，其他的病一般不輕易使用刀針，並且禁止使用升散和下降、止痛腐爛的藥物。這是外科的重要訣竅。
《傷寒論》六經的辨證要點，大部分是根據問診得來的。比如少陽病，會出現口苦、咽喉乾燥、眼睛眩暈，以及小柴胡湯的症狀，像是忽冷忽熱、胸脅脹滿、沉默不想吃東西、心煩想吐等，這些都是因為問診才得知。所以孫思邈才說，還沒診斷之前就要先問診。
2. 脈
大腸脈候左寸，小腸脈候右寸，此《脈訣》之言也。自滑伯仁候大小腸於兩尺，李士材稱為「千古隻眼」，後人遂皆信之。余考汪石山《脈訣刊誤》，辨正叔和之說甚多，而獨於「左寸候心、小腸，右寸候肺、大腸」，未嘗以為非，謂以腑配臟，二經脈相接，故同一部也。又昌邑黃坤載元御，謂脈氣上行者，病見於上，脈氣下行者，病見於下。
手之三陽，從手走頭，大小腸位居至下，而脈則行於至上，故與心、肺同候於兩寸。其說亦精，可正滑說之誤。
楊仁齋謂脈沉細、沉遲、沉小、沉澀、沉微之類，皆為陰；沉滑、沉數、沉實、沉大之類，皆為陽。一或誤施，死生反掌。余謂亦有不盡然者，按《名醫類案·火熱門》，壺仙翁治風熱不解，兩手脈俱伏，時瘟疫大行，他醫謂陽證見陰不治，欲用陽毒升麻湯升提之。翁曰：此風熱之極，火盛則伏，非時疫也，升之則死矣。
投連翹涼膈之劑，一服而解。又按《脈訣》歌謂傷寒一手脈伏曰單伏，兩手曰雙伏，不可以陽證見陰為診，乃火邪內郁，不得發越，陽極似陰，故脈伏，必有大汗而解。時證見此脈不少，習醫者宜審之，不可專主楊氏之說而為所誤也。
仲景《傷寒論》結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。《金匱》論寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。同一沉緊之脈，一則屬熱，一則屬寒，然則臨證者，豈可專憑脈乎？
《上海縣誌·藝術門》載姚蒙善醫，尤精太素脈，鄒來學巡撫召之視疾，姚曰：公根器上別有一竅出汗水。鄒大驚曰：此余秘疾，汝何由知？姚曰：以脈得之，左關滑而緩，肝第四葉有漏通下故也。鄒求藥。曰：不須藥，到南京便愈。以手策之曰：今是初七，約十二日可到。
鄒即行，果十二日晨抵南京而卒。夫預決死期，脈理精者能之，至因關脈之滑而緩，知其有漏通下，恐無是事也。志書好為誇張之辭，往往若是。
李東璧《奇經考》云：凡八脈不拘制於十二正經，無表裡配合，故謂之奇。蓋正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤，正經之脈隆盛，則溢於奇經，故秦越人比之天雨降下，溝渠溢滿，霶霈妄行，流於湖澤。按此則奇字當讀作奇偶之奇。（無表裡配合。）有讀作奇正之奇者，非也。
脈象虛實疑似之間，最難審察。葉思蘭治一產婦醫案有云：凡診脈遇極大極微者，最宜斟酌。如極大而無力，須防陽氣浮散於外。如極微之脈，久久尋而得之，於指稍稍加力，按之至骨愈堅牢者，不可認作虛寒。今此症六部皆無脈，尺後則實數有力，所謂伏匿脈也。陽匿於下，亢之極矣，豈可泥於產後禁用寒涼哉？其辨別脈象、至為精細，為醫者當熟復其言。
白話文：
脈
《脈訣》記載，左寸診小腸，右寸診大腸。滑伯仁從兩尺診大小腸，李士材稱其為「千古隻眼」，後世皆信之。但我考證汪石山《脈訣刊誤》，他雖糾正許多叔和的說法，卻未否定「左寸診心、小腸，右寸診肺、大腸」的觀點，認為腑與臟相配，兩經脈相連，故同屬一部。黃坤也說，脈氣上行，則病在上；脈氣下行，則病在下。
手三陽經從手走頭，大小腸位於下，但其脈卻在上，所以與心、肺同診於兩寸。此說甚精妙，能糾正滑伯仁的錯誤。
楊仁齋認為脈沉細、沉遲、沉小、沉澀、沉微屬陰；沉滑、沉數、沉實、沉大屬陽。但一誤診，便可能生死攸關。我認為這也不盡然。根據《名醫類案·火熱門》記載，壺仙翁治療風熱不解，病人兩手脈皆伏，當時瘟疫流行，其他醫生認為陽證見陰，不可治療，想用陽毒升麻湯升提陽氣。但壺仙翁說，這是風熱極盛，火盛則伏，並非時疫，升提反而會死。於是，他用連翹涼膈劑，一劑而癒。另據《脈訣》歌訣，傷寒一手脈伏稱單伏，兩手脈伏稱雙伏，不能以陽證見陰來診斷，而是火邪內郁，不得發洩，陽氣極盛反而似陰，故脈伏，必有大汗而解。臨床上這種脈象不少見，行醫者應仔細辨別，不可單信楊氏之說而誤診。
仲景《傷寒論》中，結胸熱實，脈沉緊，心下痛，按之如石硬者，用大陷胸湯；《金匱要略》中，寒疝繞臍痛，發作時有白色津液流出，手足厥冷，脈沉緊者，用大烏頭煎。同樣是沉緊脈，一個屬熱，一個屬寒，臨證時豈能單憑脈象診斷？
《上海縣誌·藝術門》記載姚蒙醫術高明，尤其精通太素脈法。鄒來學巡撫請他診病，姚蒙說：「你的根器上別有一竅出汗。」鄒來學大驚：「這是我的隱疾，你怎麼知道的？」姚蒙說：「從脈象得知，左關脈滑緩，肝第四葉有漏孔。」鄒來學求藥，姚蒙說：「不用藥，到南京就好了。」他用手點算說：「今天是初七，大約十二天後到南京。」鄒來學便啟程，果真十二天后的早晨到達南京而亡。預測死期，脈理精深者可以做到，但僅憑關脈滑緩就斷定有漏孔，恐怕未必如此。志書常有誇張之辭，此例如此。
李東璧《奇經考》說，八脈不受十二正經約束，無表裡配伍，故稱奇經。正經如同溝渠，奇經如同湖澤，正經脈盛則溢於奇經，如同天雨降下，溝渠滿溢，便會流入湖澤。因此，「奇」字應解作奇偶的「奇」，（無表裡配伍），而非奇正的「奇」。
脈象虛實疑似，最難辨別。葉思蘭醫案中記載：診脈遇到極大極微的脈象，最需斟酌。例如極大而無力，要防陽氣外散；極微之脈，費力才能摸到，稍加用力按到骨頭卻堅實有力，不能認為是虛寒。此案六部皆無脈，尺脈卻實數有力，是伏匿脈，陽氣匿於下，亢盛到了極點，豈能拘泥於產後禁用寒涼？他的脈象辨別極為精細，行醫者當熟讀此言。