《冷廬醫話》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 霍亂轉筋（俗稱吊腳痧）
山陰田雪帆明經晉元，著《時行霍亂指迷辨正》，世俗所稱吊腳痧一證，以為此真寒直中厥陰肝經，即霍亂轉筋是也。初起先腹痛，或不痛，瀉利清水，頃刻數十次，少者十餘次，未幾即手筋抽掣，嘔逆，口渴恣飲，手足厥逆，脈微欲絕，甚則聲嘶舌短，目眶陷，目上視，手足青紫色，或遍身青筋硬凸如索，汗出脈絕，急者旦發夕死，夕發旦死，緩者二三日或五六日死，世醫認為暑濕，妄投涼瀉，或認為痧氣，妄投香散，（十香丸、臥龍丹之類。）鮮有不斃。
宜用當歸四逆加吳茱萸、生薑湯，（當歸二錢，炒白芍錢半，桂枝錢半，炙草一錢，通草一錢，吳萸錢半，細辛八分，生薑三片，黑棗三枚，水煎冷服。）輕者二三劑（一日中傾頻進二三劑。）即愈，重者多服數劑，立可回生，百治百效，真神方也。如嘔者，本方加薑製半夏三錢，淡乾薑一錢；口渴恣飲舌黃，加姜炒川連五分為反佐，經所謂熱因寒用也。
腹中絞痛，各轉筋入腹，加酒炒木瓜三錢；手冷過肘膝，色現青紫，加製附子三錢，若聲嘶目上視，舌卷囊縮，脈已絕，為不治，服藥亦無及，速用艾灸法。（臍下三寸關元穴，用附子搗爛擀作餅如錢大，安穴上以龍眼大艾柱加其上，灸十四壯，重者三十壯，嘔瀉止厥回即愈。如無附子，用生薑切片如錢，貼灸亦可，無姜貼肉灸亦妙。
病入腹內知溫，嘔瀉即漸止。量寸法以病人中指中一節若干長為一寸，用草心候准量之，不可截斷，只須折作三疊即三寸矣。）此症種種，皆肝經現症，亦寒邪為病，可疑者口渴舌黃，喜冷飲，及不欲衣被兩症耳。緣坎中真陽，為寒邪所逼，因之飛越，所謂內真寒而外假熱，但以脈辨之，自無遊移矣。
有習用溫補之醫，知此證為陰寒，治用附子理中、四逆等湯，溫補脾腎，究非直走厥陰，仍不能奏效。余按：此證自嘉慶庚辰年後患者不絕，其勢至速，醫不如法，立時殞命，而方書罕有詳載治法者，特備述之以貽世云。
許辛木云：治吊腳痧莫妙於來復丹，然硫黃鬚用真倭產，如用土硫黃即不驗，而服此丹用小丸者，每即吐出，惟作大丸，臨用舂作末服，雖吐亦不盡，再服再吐，少頃藥性發即不復吐而愈。用薑湯送下，須極濃極辣乃佳。道光辛巳，此證盛行，有搗濃薑汁頻服而愈者。
白話文：
這種病俗稱「吊腳痧」，其實是寒邪直接侵入肝經，也就是中醫說的「霍亂轉筋」。剛開始會肚子痛，或是不會痛，然後拉肚子，拉出來的是像水一樣的稀便，一下子就拉幾十次，少的話也有十幾次。沒多久就會開始手腳抽筋、想吐、口渴一直喝水、手腳冰冷，脈搏變得非常微弱，嚴重的話還會聲音沙啞、舌頭變短、眼眶凹陷、眼睛向上翻、手腳變成青紫色，或者全身青筋像繩子一樣凸起來，流很多汗，脈搏摸不到。病發得急的，早上發病晚上就死了，晚上發病早上就死了，比較慢的也會兩三天或五六天就死。一般的醫生認為這是暑濕引起的，就亂用涼性的藥來瀉火；或是認為是痧氣，就亂用一些有香味的藥粉（像是十香丸、臥龍丹之類的），幾乎沒有不死的。
應該要用當歸四逆加吳茱萸、生薑湯（當歸二錢，炒白芍一錢半，桂枝一錢半，炙甘草一錢，通草一錢，吳茱萸一錢半，細辛八分，生薑三片，黑棗三枚，用水煎好放涼了喝）。如果病情比較輕，喝個兩三帖（一天中分兩三次喝）就好了；如果比較嚴重，多喝幾帖也能很快好起來，效果非常好。如果想吐，就在原本的藥方裡加三錢薑製半夏、一錢淡乾薑；如果口渴一直喝水，舌頭發黃，就加一點點（五分）用薑炒過的黃連，這是利用「熱因寒用」的原理。
如果肚子絞痛，抽筋也跑到肚子裡，就加三錢用酒炒過的木瓜；如果手冷到超過手肘，腳冷到超過膝蓋，而且皮膚出現青紫色，就加三錢製附子。如果已經聲音沙啞、眼睛上翻、舌頭捲起來、陰囊縮起來、脈搏也摸不到，就是沒救了，吃藥也沒用，要趕快用艾草灸（在肚臍下方三寸的關元穴，把附子搗爛做成硬幣大小的餅，放在穴位上，再把龍眼大小的艾草柱放在附子上灸十四次，嚴重的要灸三十次，吐、拉、手腳冰冷的情形就會停止，就會好轉。如果沒有附子，就用生薑切片像硬幣大小，貼在穴位上灸也可以，沒有生薑直接貼在肉上灸也有效）。
如果病人的肚子裡感覺到溫熱，吐、拉的情形就會慢慢停止。量尺寸的方法是用病人的中指中間一節的長度當作一寸，用草心來量，不要剪斷，只要折成三疊就是三寸。這種病種種的症狀都是肝經出現問題，也是寒邪引起的。比較讓人疑惑的是口渴舌頭發黃，喜歡喝冷水，而且不想蓋被子這兩個症狀。因為身體裡的陽氣被寒邪逼迫，所以才會這樣，這是屬於「內真寒而外假熱」的現象，只要仔細把脈，就不會被迷惑了。
有些習慣用溫補藥的醫生，知道這是陰寒引起的，就用附子理中湯、四逆湯之類的藥來溫補脾腎，但是這些藥並不是直接作用在肝經，所以還是沒效果。這種病在嘉慶庚辰年之後就一直有人得，而且發病很快，醫生如果沒有用對方法，病人很快就會死掉，但是一般的醫書卻很少詳細記載治療方法，所以特別寫出來告訴大家。
許辛木說，治療吊腳痧最好用來復丹，但是硫磺一定要用日本進口的，如果用本地的硫磺就沒效果，而且這種藥做成小丸子病人會吐出來，只有做成大丸子，要吃的時候再搗碎成粉末，就算吐出來也不會全吐完，再吃再吐，過一會藥效發作就不會吐了，就會好轉。用很濃很辣的薑湯配著吃效果最好。道光辛巳年，這種病很流行，有人用濃薑汁頻繁喝就好了。
2. 熱
發熱有陽陷入陰者，有陽浮於外者。陽陷入陰者，其熱自陰分達於陽分，與瘧熱相似，而實不同瘧，為陰陽交爭，此為陽陷於陰，故但熱不寒，若獨用表散藥，則藥力從陽分而泄，何由入陰分引陽邪而出？用宜孫真人柴胡梅連散，蓋以梅連攝柴胡入陰分而出之陽，其邪乃得去也。（說見《小兒諸熱辨》。
）陽浮於外者，乃表裡俱虛，陽氣不歸元而浮於外也，宜以六神散入粳米煎。和其胃氣，陽氣歸內，身體自涼。（說見《慈幼筏》。）此二證一系外感，一系內傷，臨證宜詳察之。柴胡梅連散：柴胡、前胡各三錢，胡黃連、烏梅各一錢。上㕮咀，每一錢，童便一盞，豬肚一枚，豬脊髓一條，韭根白半錢，同煎，不拘時溫服。
六神散：四君子加山藥、扁豆（姜水浸，去殼炒）、煨生薑、大棗。王孟英讀書精細，最有卓識，如論虞花溪治夜熱症，獨能辨前人之誤，詳見《古今醫案按選》，備錄於此。
虞花溪治一婦，年四十餘，夜間發熱晨退，五心煩熱無休止時，半年後，虞診其脈，六部皆數伏而牢，浮取全不應，與東垣升陽散火湯，（妙！切記此法，今人則竟滋陰降火矣。）四服熱減大半，胸中覺清快勝前，再與二帖，熱悉退，後以四物加知柏，少佐炒乾姜，服二十餘帖愈。
余按：夜熱脈數，的系陰虛，因其脈伏且牢，浮取不應，故用升陽散火得效，仍以陰藥收功，然陰藥用六味及二地、二冬必不效，妙在芎歸合知柏，及從治之炒乾姜也。王孟英云：此熱在血分，而誤治半年，其熱愈伏愈深，故脈症如是，補用升陽散火，所謂「火鬱發之」也，後以炒乾姜佐四物知柏收功，乃血分受病之專劑，與陰虛生熱當用陰藥者治法有別，誤用皆為戈戟。
江氏之注，俞氏之論，皆欠明晰，無怪庸庸者之議藥不議病也。
馮楚瞻曰：潮熱之證，有陰陽之分。平旦潮熱，自寅至申，行陽二十五度，諸陽用事，熱在行陽之分，肺氣主之。日晡潮熱，自申至寅，行陰二十五度，諸陰用事，熱在行陰之分，腎氣主之。一以清肺，一以滋腎。若氣虛潮熱，參、耆、熟附，所謂溫能除大熱也。血行潮熱，歸、芍、骨皮，所謂養陰退陽也。
其論潮熱頗詳，如《傷寒論》所云：日晡潮熱，以陽明主於申酉戌之故。則所謂行陽主肺氣，行陰主腎氣，乃渾舉之辭，不可執一。
白話文：
發燒的狀況，有陽氣陷於陰分的，也有陽氣浮在體表的。陽氣陷於陰分的發熱，它的熱是從身體內部陰分傳導到體表陽分，和瘧疾的發熱相似，但實際上和瘧疾不同，這是陰陽在體內互相爭鬥的表現，屬於陽氣陷於陰分的情況，所以只有發熱而沒有怕冷的現象。如果單純使用發散表邪的藥物，藥力會從體表的陽分宣洩出去，如何能夠進入身體內部的陰分，把陷在陰分的陽邪引導出來呢？應該使用孫真人柴胡梅連散，這是利用黃連和烏梅把柴胡的藥力帶入陰分，把陽邪從陰分引導出來，這樣才能去除病邪。（這個論點在《小兒諸熱辨》中有說明。）
陽氣浮在體表的發熱，是因為體表和體內都虛弱，陽氣無法回到體內而浮散在外。應該使用六神散加入粳米一起煮粥食用，來調和脾胃之氣，讓陽氣回到體內，身體自然就會涼下來。（這個論點在《慈幼筏》中有說明。）這兩種發熱，一種是外感引起的，一種是內傷引起的，臨床診斷時應該仔細觀察分辨。
柴胡梅連散的組成：柴胡、前胡各三錢，胡黃連、烏梅各一錢。以上藥材切碎，每次取一錢，加入童子小便一杯，豬肚一片，豬脊髓一條，韭菜根白半錢，一起煎煮，不拘時間溫服。
六神散的組成：在四君子湯的基礎上，加入山藥、扁豆（用薑水浸泡後去殼炒過）、煨過的生薑、大棗。
王孟英讀書非常細緻，很有見解，例如他評論虞花溪治療夜間發熱的病例時，能辨別出前人的錯誤，詳細內容可以參考《古今醫案按選》，這裡也一併記錄下來。
虞花溪曾經治療一位四十多歲的婦人，她夜間發熱，早晨退熱，而且手心、腳心都感到煩熱，這種情況持續了半年。虞花溪診斷她的脈象，發現六個脈位都呈現數而伏且牢的狀態，輕按完全感覺不到脈搏。於是給予東垣的升陽散火湯（這個方法很妙！一定要記住，現在的醫生可能會直接使用滋陰降火的藥物）。服用了四劑藥，發熱的情況就減輕了大半，胸中感覺清爽舒適勝過以前，再服用了兩劑，發熱完全退去。之後又使用四物湯加上知母、黃柏，少量佐以炒過的乾薑，服用了二十多劑就痊癒了。
我認為：夜間發熱，脈象呈現數的確是陰虛的表現，但這個病人的脈象是伏而且牢，輕按摸不到脈，所以使用升陽散火湯才能有效。而最後還是要用滋陰的藥物來收尾，但是，如果使用六味地黃丸或者二地、二冬等滋陰藥物肯定無效，關鍵在於使用芎歸湯加上知母黃柏，以及反佐的乾薑。王孟英說，這個病人的發熱是在血分，卻被誤治了半年，導致熱邪越來越深伏，所以脈象才呈現那樣的狀態。用升陽散火湯來治療，就是所謂的「火鬱發之」的治療原則。之後再用炒過的乾薑來佐助四物湯和知母黃柏，就能夠針對血分病變來治療，這與一般陰虛發熱就使用滋陰藥物的治療方法不同，如果誤用，反而會適得其反。
江氏的注釋和俞氏的論述，都不是很明確，難怪那些平庸的醫生只會討論藥物，而不探討病理。
馮楚瞻說：潮熱這種病症，有陰陽之分。早上發熱，從寅時到申時，屬於陽氣運行的二十五度，是陽氣主事的時間，熱邪在這個運行陽氣的階段，歸屬於肺氣主導。下午發熱，從申時到寅時，屬於陰氣運行的二十五度，是陰氣主事的時間，熱邪在這個運行陰氣的階段，歸屬於腎氣主導。所以治療時，一種要清肺，一種要滋腎。如果是氣虛引起的潮熱，可以使用人參、黃耆、熟附子等藥物，這就是所謂的「溫能除大熱」。如果是血虛引起的潮熱，可以使用當歸、芍藥、地骨皮等藥物，這就是所謂的「養陰退陽」。
他對於潮熱的論述很詳細，就像《傷寒論》所說的：「日晡潮熱」，是因為陽明經在申時、酉時、戌時當令的緣故。所以所謂「運行陽氣歸肺氣主導，運行陰氣歸腎氣主導」，只是一種概括的說法，不能拘泥於此。