《冷廬醫話》~
1. 卷三
2. 形體
鼻之下口之上為水溝穴，名為人中，其說有二：一謂自此而上，目耳鼻皆雙竅，自此以下口及二便皆單竅，上三畫陰，下三畫陽，合成泰卦也。一則謂天氣通於鼻，地氣通於口，天食人以五氣，鼻受之，地食人以五味，口受之，穴居其中，故名之曰人中。見程云來《醫暇卮言》
膀胱或謂有上口無下口，或謂有下口無上口，張景岳、李士材亦主此說，人皆信之，而不知其非也。若無上下口，何以有交腸之病乎？吳縣沈實夫果之，獨謂上下皆有口，而上口常閉，水之入於膀胱，仍是三焦化入，而非從上口以入。若腑氣大虛，則力乏而竅不能閉，或邪熱傷腑，則主開泄，而竅亦不能閉，甚至有交腸之病，糞從小腸下口入膀胱上口，並隨小便而出。
譬如人身之外竅，臍孔與兩耳兩乳，亦常閉而不開，有故則或出膿血，或通乳汁，膀胱之上口亦可以類推矣。此論最為近似。余按：唐與正治吳巡按病不得溲，臥則微通，立則不能涓滴，詢知常服黑錫丹，因悟結砂時鉛不死，硫黃飛去，鉛沙入膀胱，臥則偏重猶可溲，立則正塞水道，以故不能通，令取金液丹三百粒，分為十服，煎瞿麥湯下之，膀胱得硫黃，積鉛成灰，從水道下，猶累累如細砂，病遂愈。觀此益可證膀胱之有上下口也。
白話文：
人中穴，位於鼻子下方、嘴巴上方，又稱「水溝穴」。關於這個穴位的說法有兩種：一種認為，從人中往上，眼睛、耳朵、鼻子都是兩個孔，往下，嘴巴和大小便出口都是一個孔，上面三畫是陰，下面三畫是陽，合起來就是泰卦。另一種說法認為，天氣透過鼻子進入人體，地氣透過嘴巴進入人體，天給人五種氣，由鼻子吸收；地給人五種味道，由嘴巴吸收。人中穴正好在兩者之間，所以叫做「人中」。
膀胱，有人說它只有上口沒有下口，也有人說它只有下口沒有上口。張景岳、李士材也持這種觀點，大家都相信，卻不知道是錯的。如果沒有上下口，怎麼會有「交腸」這種病呢？吳縣的沈實夫經過考證，認為膀胱上下都有開口，只是上口平常是關閉的。進入膀胱的水，還是由三焦轉化而來，並不是從上口進入。如果臟腑之氣虛弱，就沒有力氣關閉開口，或者邪熱傷害臟腑，就會導致開口打開，甚至發生交腸的病，大便從小腸下口進入膀胱上口，再隨著小便排出。
這就像人體外的孔竅，例如肚臍、兩耳、兩乳，平常也是關閉的，如果有病才會流膿血，或是分泌乳汁，膀胱的上口也可以這樣理解。這個論點非常貼切。我認為，唐與正治療巡按大人的病，小便排不出來，躺著會稍微通暢，站著卻完全不行。問了才知道，他經常吃黑錫丹，因此我領悟到，煉丹時鉛不會死，硫黃會飛走，鉛砂進入膀胱，躺著因為偏重，還可以排尿，站著就正好堵住水道，所以無法排尿。我讓他服用金液丹三百粒，分十次，用瞿麥湯送服。膀胱得到硫黃，讓積聚的鉛變成灰，從水道排出，像細砂一樣，病就痊癒了。從這個例子可以看出，膀胱確實有上下口。
3. 中風
中風最宜辨閉脫二證。閉證口噤目張，兩手握固，痰氣壅塞，語言謇澀，宜用開竅通絡、清火豁痰之劑，如稀涎散、至寶丹之類。脫證口張目合，手撒遺尿，身僵神昏，宜用大補之劑，如參附湯、地黃飲子之類。然閉證亦有目合遺尿、身僵神昏者，惟當察其口噤、手拳、面赤、氣粗、脈大以為別。
脫證亦有痰鳴不語者，惟當辨其脈虛大以為別。至於閉證氣塞，亦有六脈俱絕者，不得以無脈而遂謂是脫證也。
白話文：
中風最重要的是要分辨閉證和脫證兩種情況。閉證的症狀是嘴巴緊閉、眼睛張開，兩手緊握無法放鬆，痰液和氣體阻塞在喉嚨，說話不清楚或困難，應該使用能開竅、疏通經絡、清除火氣和化痰的藥物，例如稀涎散、至寶丹等。脫證的症狀是嘴巴張開、眼睛閉合，手無力張開、大小便失禁，身體僵硬、神志不清，應該使用大補氣血的藥物，例如參附湯、地黃飲子等。
然而，閉證有時也會出現眼睛閉合、大小便失禁、身體僵硬和神志不清的狀況，這時需要觀察患者是否嘴巴緊閉、手握拳、臉色潮紅、呼吸粗重、脈搏洪大，以此作為區分的依據。
脫證有時也會出現痰鳴、無法說話的狀況，這時需要辨別脈搏是否虛弱而大，以此作為區分的依據。至於閉證出現氣息阻塞時，有時也會出現六脈俱絕的情況，不能因為沒有脈搏就直接判斷為脫證。
4. 傷寒
徐靈胎《傷寒類方》白頭翁湯注云：凡下重者，皆屬於熱。按：《金匱要略》云：小腸有寒者，其人下重便血。是則下重不專屬於熱矣，特熱證較多，當察脈證治之，不可執一。陽明主闔，故其病為胃家實。太陰主開，故其病為自利。胃家實者，是胃液燥竭也，故必渴，藥用梔、豉、白虎、人參、竹葉、石膏、承氣等，以存津為主。自利者，是脾臟寒濕也，故不渴，藥用理中、四逆等溫中為主。
《傷寒論》桃花湯證，或以為寒，或以為熱，或以為寒熱不調，或以為先熱後寒，持論不一，獨沈棣懷《醫學三書論》至為詳確，備錄之。陽病下利，便膿血，協熱也。陰病下利，便膿血，下焦不約而裡熱也。與桃花湯固下散寒，成氏此注深合仲景之旨。蓋少陰傳經陰病，病於少陰之經，實結於胃，少陰直中之寒證，病在本臟，下焦虛寒失閉藏之職，故用溫補以散裡寒而固腸胃。
《準繩》反以成氏釋裡寒為非，豈不思熱而用固腸收澀之劑，則熱何由去耶？吳緩謂此症三陽傳來，純是熱病，赤石脂性寒，假乾薑以從治之。彼蓋見血為熱，不知有形之血，必賴無形之氣以固之，下焦虛寒不能固血，非溫補不能助陽以攝陰，何必陽病熱而始便膿血哉？赤石脂性溫，丹溪、東垣皆云，然吳緩何據而謂其寒？喻昌頗知仲景救陽之意，而於此條亦以為熱證，乃云滑脫即不可用寒藥，何以仲景於自下利者，多用黃芩、黃連耶？白頭翁又何為耶？其注支離矛盾，學者當細詳之。
（以湉按：下利熱多寒少，其辨少陰寒利之法，汪苓友《傷寒辨證廣注》言之最悉，附錄於此少陰裡寒，便膿血，色必黯而不鮮，乃腎受寒濕之邪，水穀之津液為其凝泣，醞釀於腸胃之中，而為膿血，非若火性急速而色鮮明，蓋冰氣靜而腹喜就溫，欲得手按之而腹痛乃止。）
白話文：
徐靈胎在《傷寒類方》中註解白頭翁湯時說：「凡是腹瀉下墜感嚴重的，都屬於熱證。」但根據《金匱要略》的說法：「小腸有寒氣的人，會腹瀉下墜，並且排出血便。」可見腹瀉下墜感不一定全是熱證，只是熱證的情況比較多。應該仔細觀察脈象和症狀來辨證治療，不能固執己見。陽明經主管閉合，所以它的病症是胃實；太陰經主管開洩，所以它的病症是腹瀉。胃實是因為胃液枯竭，所以一定會口渴，治療上會用梔子、豆豉、白虎湯、人參、竹葉、石膏、承氣湯等，以保存津液為主。腹瀉是因為脾臟寒濕，所以不會口渴，治療上會用理中湯、四逆湯等溫補中焦為主。
關於《傷寒論》中的桃花湯證，有人認為是寒證，有人認為是熱證，有人認為是寒熱不調，也有人認為是先熱後寒，眾說紛紜，沒有定論。只有沈棣懷在《醫學三書論》中的分析最為詳盡，這裡完整記錄下來。陽證腹瀉，排出膿血便，這是邪熱與腸道相合的表現；陰證腹瀉，排出膿血便，這是下焦約束功能失調，而導致的裡熱表現。使用桃花湯來固澀下焦、散寒，成無己的註解非常符合張仲景的本意。少陰經的陰證，病在少陰經，其實根結在胃，少陰直中寒邪的證候，病在本臟，下焦虛寒，失去了閉藏的功能，所以要用溫補的方法來散裡寒，並鞏固腸胃。
《醫學準繩》反而認為成無己將此證解釋為裡寒是錯誤的，難道沒想過如果是熱證，卻使用固腸收澀的藥物，那熱邪怎麼能去除呢？吳緩說這個病症是從三陽經傳來的，完全是熱病，認為赤石脂性寒，所以用乾薑來佐助反治。他只看到血就認為是熱，卻不知道有形的血，必須依靠無形的氣來固攝，下焦虛寒不能固血，不用溫補的方法來扶助陽氣以攝陰，何必要等到陽證熱邪才導致膿血便呢？赤石脂性溫，朱丹溪、李東垣都這樣說，但吳緩憑什麼認為它性寒呢？喻昌雖然了解張仲景救陽的用意，但在這個條文上也認為是熱證，並說出現滑脫的症狀就不能用寒藥，那麼張仲景為什麼在自發性腹瀉的證候中，大量使用黃芩、黃連呢？又為什麼要用白頭翁呢？他的註解前後矛盾，學者應該仔細研究。
（按：腹瀉的證候多為熱證，寒證比較少，關於辨別少陰寒瀉的方法，汪苓友在《傷寒辨證廣注》中說的最清楚，這裡附錄如下：少陰裡寒導致的膿血便，顏色一定黯淡不鮮豔，這是因為腎臟受到寒濕之邪，水穀的津液被其凝結阻滯，醞釀在腸胃中形成的膿血，不像火熱的性質那樣急速而顏色鮮明。寒邪的性質是靜而腹部喜溫，用手按壓腹部會感覺舒適，腹痛也能因此減輕。）
5. 陰證陽證
病證陰陽疑似，最難辨別。即如厥有陰陽二證，李士材謂陰厥脈沉弱，指甲青而冷，陽厥脈沉滑，指甲紅而溫，以此為辨。蒲城王竹坪先生（夢祖）《傷寒撮要》採之，以為此說最精，留心體驗之，百不一失。
然觀《續名醫類案·疫門》載，施幼升六月患時疫，口燥舌乾，苔刺如鋒，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之痛甚，渴思冰水，小便赤澀，得涓滴則痛甚，此當急下之證也，惟通身肌表如冰，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有，按之則無，醫者引陶氏《全生集》以為陽證，但手足厥逆，若冷過肘膝，便是陰證，況通身微冷乎？又陶氏謂陰陽二證，全在脈之有力無力中分，今已脈微欲絕，按之如無，比無力更甚，遂進附子湯，煩躁之極，不逾時竟殞。觀此知陰證似陽，又未可以脈沉弱、指甲青冷為憑。
余按：成無己曰：丹厥若始得之，手足便厥而不溫者，是陰經受邪，陽氣不足，可用四逆湯。若手足自熱而至溫，從四逆而至逆者，傳經之邪也，四逆散主之。此說辨別，至為精審，又凡六氣之感，異於傷寒之傳經者，惟舌較為可憑，陰證亦有黑苔、焦黃苔，然其苔必浮胖，或滑潤而不枯，此等處非細心體察，鮮不致誤。
（上海王協中敬義《疫癘溯源》載：吳門汪姓患疫症，適當盛暑，體厥四肢冷極，脈虛，醫用參附並四逆等藥，遂至危殆，及延余診，見其咬碎唇舌，周身赤斑成片，形倦而口中譫妄不成語句，脈參伍極亂，已無下手處矣。以此合魏案觀之，知陽證陰脈，誤投溫熱，必至殺人，可不懼哉？）
上所述通身肌表如冷，指甲青黑，六脈如絲，進附子湯而殞，此陽證似陰，誤作陰證治而死也。亦有陰證似陽，誤作陽證治而死者，黃退庵《證治指要》云：一婦小產後，身作大熱，舌黃脈大，口乾，大便多日不解，醫者不辨其假，而用白虎湯一服，便通熱緩，病家大悅。余診之，謂此乃格陽於上，其方不可再服，必當溫補。
問：既系虛證，何昨日服藥大便通熱勢解耶？余曰：此大便之結，如寒月水澤，腹堅其通者，幾微元陽為寒涼所逼而出。其熱勢減者，亦因寒涼灌濯，暫為退舍。脈象浮大，軟如絲絮，急服八珍湯，尚恐無及。其家不信，醫來復診，見有應效，仍用前方加麥冬、五味子，服後兩目直視，循衣摸床，一晝夜而終。悔無及矣。
余按：肌寒在內而格陽於外，寒在下而格陽於上，此為無根之火，症見煩躁欲裸形，或欲坐臥泥水中，舌苔淡黃，口燥齒浮，面赤如微酣，（是為戴陽），或兩顴淺紅，遊移不定，（異實熱證之盡面通紅者，葉天士謂戴陽之紅，紅而嬌嫩帶白），言語無力，納少胸悶，渴欲飲水，或咽喉痛而索水至前，復不能飲，肌表雖大熱，而重按則不熱，或反覺冷，或身熱反欲得衣，且兩足必冷，小便清白，下利清穀，（亦有大便燥結者。）脈沉細，或浮數，按之欲散，亦有浮大滿指，而按之則必無力，是宜溫熱之劑。
如八味丸等藥須涼服，從其類以求之也。
白話文：
病情的陰陽屬性難以分辨，尤其像「厥」這種病症，有陰陽之分。李士材認為陰厥的脈象沉弱，指甲青紫而冰冷；陽厥的脈象沉滑，指甲紅潤而溫熱。蒲城王竹坪先生（夢祖）在《傷寒撮要》中也採用此說，認為這方法最為精確，只要仔細體驗，幾乎不會出錯。
然而，《續名醫類案·疫門》記載，施幼升六月患上時疫，出現口乾舌燥，舌苔像芒刺一樣，喉嚨腫痛，腹部脹滿，按壓疼痛劇烈，口渴想喝冰水，小便赤澀，每次只能排出少量且疼痛，這本應是需要用瀉下藥治療的病症。但病人全身皮膚冰冷，指甲青黑，脈象細如游絲，仔細尋找才摸得到，按壓下去幾乎感覺不到。醫生引用陶氏《全生集》的觀點，認為這是陽證，但手腳冰冷，如果冷過肘膝，就屬於陰證，更何況病人全身都微微發冷呢？陶氏還說，區分陰陽二證的關鍵在於脈搏是否有力，而現在脈象已經微弱到幾乎消失，按壓下去如同沒有一樣，比無力還要嚴重。於是醫生開了附子湯，結果病人煩躁不安，不久就去世了。由此可知，陰證有時看起來像陽證，不能單憑脈沉弱、指甲青冷來判斷。
我認為，成無己說：「丹厥如果剛開始發作，手腳就冰冷不溫，這是陰經受邪，陽氣不足，可以用四逆湯。如果手腳先發熱然後變溫，從四肢末梢熱到身體中心，這是邪氣傳入經絡，應該用四逆散。」這個說法非常精闢。而且，一般外感六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）和傷寒的區別，主要看舌苔。陰證也可能出現黑苔、焦黃苔，但陰證的苔必定浮腫肥厚，或是濕潤不乾燥。這些細節如果沒有仔細觀察，很容易判斷錯誤。
（上海王協中《疫癘溯源》記載：吳門汪姓患上疫病，正值盛夏，身體冰冷，四肢極度寒冷，脈象虛弱。醫生用了人參、附子和四逆等溫補藥，病情反而更加危急。後來我診斷時，發現他咬破了嘴唇和舌頭，全身出現成片的紅斑，精神萎靡，口中胡言亂語，脈象極度紊亂。已經束手無策了。結合魏氏的案例來看，陽證出現陰脈，如果誤用溫熱藥，必定會導致死亡，這必須要警惕啊！）
上面說到的全身皮膚冰冷、指甲青黑、脈細如絲，卻因為誤診為陰證而使用附子湯導致死亡，這是陽證偽裝成陰證，結果被當作陰證治療而死亡的例子。也有陰證偽裝成陽證，被誤作陽證治療而死的例子。《證治指要》記載：一位婦女小產後，身體發熱，舌苔發黃，脈象洪大，口乾，多日大便不通。醫生沒有辨別真假，用白虎湯治療，結果大便通暢，熱勢緩解，病家非常高興。我診斷後認為這是虛陽外越，不應該再用白虎湯，必須用溫補的藥物。
病家問：「既然是虛證，為什麼昨天吃了藥，大便通了，熱勢也減輕了呢？」我說：「這種大便的阻塞，就像寒冬的水面，看似堅硬，但實際上是少許的陽氣被寒邪逼迫而外泄。熱勢減退也是因為寒涼藥暫時壓制了陽氣。脈象雖然浮大，但軟弱無力，像絲絮一樣，必須馬上服用八珍湯，恐怕都來不及了。」病家不相信，醫生再次複診，看到有效果，又繼續使用之前的藥方，加上了麥冬、五味子。結果服藥後，病人兩眼直視，手在空中亂抓，一天就去世了。後悔也來不及了。
我認為，當身體內部寒冷，陽氣被逼迫到體表，或者寒在下焦而陽氣上浮，這都是虛火，表現為煩躁不安，想脫衣服，或者想坐在泥水中，舌苔淡黃，口乾，牙齒鬆動，臉色像喝醉酒一樣微紅（這就是戴陽），或者兩頰呈現淺紅色的斑點，而且會移動（和實熱證的整個臉通紅不同，葉天士說戴陽的紅色，紅得嬌嫩帶有白色）。說話有氣無力，食慾不振，胸悶，口渴想喝水，或者喉嚨痛卻不能飲水，雖然體表發熱，但按壓下去卻感覺不到熱，甚至反而感到冷，或者發熱卻想穿衣服，而且腳必定冰冷，小便清白，大便稀溏（也有大便乾燥的）。脈象沉細，或者浮數，按下去感覺散亂無力，也有浮大有力，但按壓下去必定無力。這種情況應該用溫熱的藥物治療，像是八味丸等藥物需要涼服，要根據具體情況進行判斷。