《類證治裁》~ 卷之八 (2)
卷之八 (2)
1. 崩漏論治
崩者血暴下成塊，如山塚崒崩。漏者經綿延不止，如漏卮難塞。《素問》曰：陰虛陽搏謂之崩。又曰：陰絡傷則血內溢，蓋血行絡中，匯於衝脈。沖為血海。非陽盛搏陰，致損內絡則不至橫決而下。且心主血，脾統血，肝藏血，凡憂思怒勞，激動五志之火，皆能損絡，使衝任任主胞胎失守，致經血暴注，久而不止，謂之崩中。
《良方》亦謂婦人崩中，由臟腑虛，衝任亦虛，不能約制其經血，或陽搏陰，熱傷衝任，血得熱則流溢，甚至昏僕。其脈疾小為順，洪大為逆。大法當調補脾胃。《濟陰綱目》曰：崩漏屬氣虛，不能約制，則宜補氣，其為熱乘者，則涼血。不當混言調補脾胃，嘗析而言之，有臟腑及衝任陽虛者，有臟腑及衝任陰虛者，有陰虛兼陽亢者，有初損臟腑，久崩久漏，屢傷衝任，以致絡虛不能攝血者。概言調脾胃，尚未切中窾要。
昔東垣治崩，亦言大補脾胃，升降氣血，以氣血為脾胃所生，且衝脈隸在陽明耳。經既明言絡傷血溢，得不堤防約束，為之彌縫其隙乎。如阿膠、雞血藤膏、赤石脂、紫石英等。惟血中有滯氣，臍腹隱痛者，不宜驟用固澀，變成腫脹，須參經旨，通因通用。用益母、香附、澤蘭、白芍、延胡索、海螵蛸、歸尾等。
和其氣而血自調。按《產寶》分陰崩陽崩，受熱而赤，謂之陽崩；受冷而白，謂之陰崩。赤屬血熱，白屬氣虛。然崩中日久，則為白帶，如此直須補攝。用杜仲、續斷、芡實、牡蠣、沙苑子、菟絲子等。勿令延至髓枯精竭。宜人參、熟地黃、杞子、茯神、鹿膠、五味、蓯蓉、當歸等。
藥用大劑，填塞下元。
東垣論氣陷血脫，法當升舉。
立齋論崩之患，或因脾虛不能攝血，或因肝火迫血妄行；或暴怒傷肝，血熱沸騰；或脾經鬱火，血不歸經；或悲傷心包，血乃下脫。治法，脾經虧損者，六君子湯加芎、歸、柴胡。脾氣虛陷者，補中益氣湯加酒炒白芍。肝經有火者，四物湯加柴胡、山梔、丹皮，怒火傷肝者，小柴胡湯加山梔、丹、芍。
肝經風熱者，加味逍遙散。思郁傷脾者，歸脾湯加山梔。悲傷心包者，四君子湯加柴、梔、升麻。故先哲論下血，須用四君子湯收功，所謂血脫益氣也。凡大脫血後，急用獨參湯。其發熱咳嗽脈數，乃元氣虛弱假熱之象，尤當加用人參之類調補脾元。以無形之氣，生有形之血，所謂陰從陽長也。
若脈虛大，察其有胃氣，受補則可救，不可誤投寒涼，復傷生氣。其治因怒血崩，面青黃或赤，為肝木製脾土。以小柴胡湯合四物湯。治肝脾鬱火，血崩乳腫脅痛，逍遙散加酒炒龍膽、山梔。再用歸脾湯加山梔、貝母。治崩症，身熱頭暈，食少吐痰，用八味丸而愈。後因勞役復發，脈洪大，按之微弱，此無根之火，內虛寒，外假熱，用十全大補湯一劑漸減。又服八味丸愈。
白話文：
崩漏的治療
崩，是指血突然大量流出，形成血塊，就像山崩一樣。漏，是指經血持續不斷，像漏水的容器難以堵住。《黃帝內經》說：「陰虛陽盛，就會導致崩漏。」又說：「陰絡受損，血就會流出體外。」這是因為血在經絡中運行，匯集到衝脈，衝脈是血海。如果不是陽氣過盛衝擊陰絡，導致內絡受損，就不會血崩。而且，心主管血，脾統攝血，肝儲藏血，凡是憂愁思慮、發怒勞累，都會激發五臟的火氣，損傷經絡，使衝脈和任脈（主管胞宮）失去控制，導致經血大量流出，久流不止，這就叫做崩中。
《良方》也說，婦女的崩中，是因為臟腑虛弱，衝脈和任脈也虛弱，不能約束經血。或者陽氣過盛衝擊陰血，熱邪傷害衝任二脈，血遇到熱就會溢出，嚴重時甚至會昏倒。脈搏快而細小是順症，洪大是逆症。治療大法應當調理脾胃。《濟陰綱目》說，崩漏屬於氣虛，不能約束經血，就應該補氣；如果是熱邪引起的，就要涼血。不能籠統地說調理脾胃，要仔細分析，有的是臟腑和衝任陽虛，有的是臟腑和衝任陰虛，有的是陰虛兼陽亢，有的是先傷臟腑，久病崩漏，多次損傷衝任，導致經絡虛弱不能攝血。如果籠統地說調理脾胃，就沒有抓住重點。
以前，李東垣治療崩漏，也說要大補脾胃，升舉氣血，認為氣血是由脾胃生成的，而且衝脈也屬於陽明經。經文既然已經明確說了是經絡損傷導致血溢，難道不應該防禦約束，修補經絡的空隙嗎？所以可以用阿膠、雞血藤膏、赤石脂、紫石英等藥物。如果血中有瘀滯，肚臍腹部隱隱作痛，就不宜馬上用固澀的藥物，以免變成腫脹，必須參考經文的旨意，運用通因通用的原則。可以用益母草、香附、澤蘭、白芍、延胡索、海螵蛸、當歸尾等藥物。
調和氣血，血自然就會調順。《產寶》將崩分為陰崩和陽崩。受熱而血色赤紅的，稱為陽崩；受寒而血色淡白的，稱為陰崩。赤紅色屬於血熱，白色屬於氣虛。然而崩中時間久了，就會變成白帶，這樣就應該用補法和收攝的方法治療。可以用杜仲、續斷、芡實、牡蠣、沙苑子、菟絲子等藥物。不要讓病情發展到精髓枯竭的程度。可以用人參、熟地黃、枸杞子、茯神、鹿膠、五味子、肉蓯蓉、當歸等藥物。
用大劑量的藥物，填補下元。
李東垣認為氣虛下陷、血脫，治療方法應當升舉。
朱丹溪認為，崩的病因，有的是因為脾虛不能攝血，有的是因為肝火迫血妄行；有的是因為暴怒傷肝，導致血熱沸騰；有的是因為脾經鬱火，血不歸經；有的是因為悲傷傷心包，導致血脫下泄。治療方法，脾經虧損的，用六君子湯加川芎、當歸、柴胡；脾氣虛陷的，用補中益氣湯加酒炒白芍；肝經有火的，用四物湯加柴胡、山梔子、丹皮；因怒火傷肝的，用小柴胡湯加山梔子、丹皮、白芍；
肝經風熱的，用加味逍遙散；思慮過度傷脾的，用歸脾湯加山梔子；悲傷傷心包的，用四君子湯加柴胡、梔子、升麻。所以，前人論述下血，必須用四君子湯收功，這就是所謂的血脫益氣。凡是大量失血後，要急用獨參湯。如果出現發熱、咳嗽、脈搏加快，那是元氣虛弱的假熱現象，更應該加用人參之類的藥物調理脾元，用無形的氣，來生有形的血，這就是所謂的陰從陽長。
如果脈搏虛大，要觀察是否有胃氣，如果能夠接受補益，就可以救治，不可誤用寒涼藥物，再次損傷生氣。如果因發怒導致血崩，面色青黃或赤紅，這是肝木克制脾土的表現。用小柴胡湯合四物湯。治療肝脾鬱火、血崩、乳房腫痛、脅痛，用逍遙散加酒炒龍膽草、山梔子。再用歸脾湯加山梔子、貝母。治療崩症，身體發熱、頭暈、食欲不振、吐痰，用八味丸可以治癒。後來因勞累再次發作，脈搏洪大，按下去卻很微弱，這是無根之火，內部虛寒，外部假熱，用十全大補湯一劑漸漸減輕，再服用八味丸治癒。
如果崩漏日久，導致脾胃虛寒，四肢冰冷、腹痛，先用附子理中湯，再用歸脾湯、補中益氣湯可以治癒。如果過度服用寒涼藥物，導致腹部悶脹、煩躁，脈搏洪大而虛，要急用八珍湯加炮姜來溫補，如果延誤就會有危險。
元禮認為，崩中流出的血有清有濁，有的是純粹的瘀血，嚴重的會導致頭暈眼花、四肢冰冷，都應該用膠艾湯、咽震靈丹，輔以三灰散，或者用童子尿煎理中湯。血崩腹痛，人們懷疑是瘀血沒有排乾淨，看到血色瘀黑，更加相信是瘀血，不敢止血。豈不知經血流出經絡，一停下來就會變成暗色，未必都是瘀熱，又怎麼知道瘀血不是因為虛寒呢？而且，因為瘀血而腹痛，血流通了就不痛；因為崩漏而腹痛，血止住就不痛了。
應該用川芎當歸湯加熟附子、乾薑各少量，止住血，疼痛自然會停止。武叔卿認為，如果不是崩漏日久氣虛脫陷的人，不可以使用這種方法。
《千金方》治療崩漏帶下，用小牛角䚡散。如果積寒導致崩漏，血流不止，腰背疼痛，四肢沉重，虛弱到極點的，用大牛角䚡散。《本經》記載，牛角䚡可以化解瘀血閉塞。婦女帶下血崩，燒成灰用酒送服。寇宗奭解釋說，燒成灰，可以治療婦女的血崩、便血、血痢。虛弱的人用獨參湯、保元湯送服。崩中失血不止的，用角腮鹿茸散。崩中血色赤白，或者像豆汁的，用伏龍肝湯。
《醫通》治療崩漏過多，補瀉都不見效的，用牛角腮煅燒後研末，用酒送服少量。如果虛寒血色稀淡的，用牛角腮與鹿茸一起煅燒後服用，效果更好。崩漏經年不止的，用蓮房五枚燒成灰，香附二兩炒黑，研成細末，空腹用陳酒送服少量。風邪侵入胞門，突然流出鮮血的，用一味防風丸、旋覆花湯送服。崩漏初起，不論虛實，用荊芥四物湯。
肝經虛熱的，用奇效四物湯。因發怒導致血動的，用養血平肝散。勞心過度的，用柏子仁湯。漏下損傷胎氣的，用膠艾四物湯。脾虛食欲不振的，用當歸芍藥湯。血脫氣陷的，用益胃升陽湯。赤白崩帶的，用艾附湯。虛寒崩漏不止的，用丁香膠艾湯。崩漏漸漸導致虛弱的，用鹿茸散。崩中用各種藥物都治不好的，用牡蠣丸。年紀大了而發生崩漏的，按醫理已經難以治癒。凡是崩症，多用醋炒荊芥、升麻，醋可以收斂。
五灰、十灰等散劑，藥物都用煅炒，是紅色的藥物看到黑色的就止血了。紅色代表火象，黑色代表水色。血症大多用兼有黑色的藥物，是用水來抑制火的意思。或者用鹿茸丸。
張景岳治療血熱妄行，用保陰煎，或者加減一陰煎。火盛迫血，用徙薪飲加續斷、丹參。脾腎虛寒，兼有嘔吐、腹瀉、怕冷的，用理陰煎，或者理中湯。脾腎陰氣不固的，用固陰煎，或者秘元煎。陽虛脫陷的，用四維散。血脫氣竭的，用獨參湯，或者當歸補血湯。血滑不止的，用龍骨散加人參。血腥味重、脈搏滑數的多是火，應該用清涼的藥物治療。血腥味淡、脈搏細弱的多是虛，必須用溫補的藥物治療。
張景岳又說：「血崩來勢洶湧，明顯是熱勢妄行，但是又不能用寒涼的藥物治療。因為寒涼會使血凝結，而熱邪鬱積在內部，治療應該用清補的藥物，同時兼顧升舉，血自然會按照經絡運行，經絡自然會攝血，而且也不能立即止血。可以用地黃、阿膠、白芍、麥冬、桑耳灰、木耳灰之類的藥物。時間久了，多會轉變成虛寒，又應該溫補脾胃。」
《女科纂要》說，崩應該理氣、降火、升提。漏應該養氣補火，或者兼顧制火。凡是崩漏，不可過多使用寒涼藥物，以免損傷脾胃，導致脾胃不能攝血歸源，是加快病情惡化的做法。