《類證治裁》~ 卷之三 (30)
卷之三 (30)
1. 積聚論治
諸有形而堅著不移者，為積。諸無形而留止不定者，為聚。積在五臟，主陰，病屬血分。血有形而靜者也。聚在六腑，主陽，病在氣分。氣無形而動者也。《難經》既以積聚分屬臟腑，經曰：外中於寒，內傷憂怒，則氣上逆，六俞不通，凝血蘊裹不散，津液澀滲，著而不去，積乃成已。《難經》曰：積者五臟所生，始發無常處，痛不離其部，上下有終始，左右有窮處。
聚者六腑所成，始發無根本，上下無留止，痛無常處。《巢氏病源》，別立癥瘕之名，以不動者為癥，動者為瘕，亦猶《難經》之積聚而已。第無形之瘕聚，其散易；有形之癥積，其破難。治之者先辨有形無形，在氣在血，可略得其概矣。其生於五臟者，肺之積曰息賁，在右脅下；肝之積曰肥氣，在左脅下；心之積曰伏梁，在臍上，上至心下；脾之積曰痞氣，在胃脘；腎之積曰奔豚，發於少腹，上至心，上下無時。其見於臍下為癥瘕，癥者按之不移，即血癥食癥之屬；瘕者假物成形，如血鱉石瘕之類。
見於胸脅為痞癖，痞乃結塊，在肌肉而可見；癖由內著，結隱僻而難蹤。既分其部，必原所起。初由寒氣瘀血痰沫，交結於肓膜，久而盤踞堅牢，至元氣日削，盤踞日深，攻補兩難措手。惟先理其氣，大七氣湯、排氣飲，氣行則脈絡通。或先調其中，補中益氣湯、參苓湯，脾運則積滯化，其藥性宜辛散溫通，方能入陰出陽，解散凝聚。
然初為氣結在經，久則血傷入絡，必理血分，如歸尾、桃仁、蘇木、延胡、鬱金、琥珀、桂心。兼通絡瘀，如歸尾、韭根、鯪鯉甲、桂枝尖、新絳、雞血藤。搜逐之中，酌補元氣。如五積等丸，用參、苓、桂、附之類。
即邪深積錮，務令脾胃氣旺，乃可消磨堅結，否則專事攻削，正氣益衰，積聚何由去乎？知養正則邪可除，而後結者散之，客者除之，留者行之，堅者削之，強者奪之，咸者軟之，苦者瀉之。和其中外，可使必已。且經曰：大積大聚，毒可犯也。衰其大半而止，懼盡攻其邪，必傷其正也。
今條列方治。有息積，病脅下滿，氣逆，不妨於食，化氣湯、木香調氣散。有腸覃，寒客腸外，與衛氣搏，因有所繫，癖而內著，瘜肉乃生，始如雞卵，稍以益大，狀如懷子，月事以時下。阿魏麝香散。有石瘕，生於胞中，寒氣客於子門，氣不得通，惡血留止，狀如懷子，月事不以時下。
和血通經湯，若不應，見晛丸，虛人十全大補湯送下。二症皆生於女子。有奔豚，病從少腹起，上衝咽喉，得之驚恐，金匱奔豚湯。有伏梁，環臍而痛，金匱大建中湯加桂、苓。其息賁、肥氣、痞氣諸積，東垣用五積丸分治。凡通治五積，成形堅久，攻積丸、化積丸。通治六聚，隨氣上下，散聚湯。
有血癥，沈氏血癥丸。有食癥，大和中飲。有疝瘕，導氣湯。有蛇瘕，赤蜈蚣散。有鱉瘕，蕪荑湯。有發瘕，香澤油。有痞塊，連蘿丸、潰堅湯。有痞積，脅堅如石，大黃散、化痞膏。有胸痞，半夏瀉心湯。有脅痞，右脅有形，推氣散。有瘧痞，左脅有形，屬血分。鱉甲丸。
有飲癖，口吐清涎，六君子湯合五苓散。有酒癖，傷酒成積，保和丸。有茶癖，嗜茶成積，星術丸。好食茶葉成癖，椒紅、茶葉各一兩，研末，炒飛麵糊丸。茶清下。好食生米土灰成癖，大七氣湯加檳榔、使君子。有面積，阿魏丸，或萊菔子姜酒煎。有肉積，小阿魏丸。或狗肉積，杏仁、山楂、硇砂、阿魏。
有菜果積，桂香丸。有魚蟹積，紫蘇、橘皮、蘆根，薑汁。有蛋積，白蔻、豆豉、橘紅、生薑。有小腹癥積，形如卵，攻痛時發，茴香丸。有蟲積，雷丸、檳榔、榧子、使君子，妙應丸。有血積，跌撲蓄瘀，面黃糞黑。桃仁承氣湯。有寒積，附子理中湯。有痰積，導痰湯。有疳積，肥兒丸。
脾胃虛者，六君子湯。肝脾虛者，歸脾湯。肝火鬱者，蘆薈丸。憂思郁者，六郁湯。肝腎虧者，腎氣丸。量新久，酌虛實，或一補一攻，或三補一攻，以積聚由漸而成，治必由漸而去，故緩攻通絡，勿峻用吐下，致傷胃氣，而損真元也。況堅頑之積，多在腸胃以外，募原之間，非藥所能猝及，宜用阿魏膏、琥珀膏、水紅花膏、三聖膏以攻其外，用針法以攻其內。且以艾火灸法消散固結為尤效。
仲景曰：積聚癥瘕，不轉動者難治。五積中奔豚症，最難治。
《得效》曰：宿血滯氣，結為癥瘕，腹中痞塊，堅硬作痛。當以破氣藥治之，或以類從。如敗梳治蝨瘕，銅屑治龍瘕，曲糵治米瘕，石灰治發瘕。
叔微曰：治積要法，大抵所惡者攻之，所喜者誘之，則易愈。
《入門》曰：積初屬寒，宜辛溫消導。大七氣湯、烏白丸。久則為熱，宜辛寒推蕩。木香檳榔丸、通元二八丹。壯人無積，虛者有之，先補虛，使氣血旺，則積消。木香枳殼丸。
士材曰：嘗制陰陽攻積丸，通治五積六聚，七癥八瘕，痃癖蠱血痰食，不問陰陽皆效。藥品稍峻，用之有度。補中數日，然後攻伐，不問積去多少，又與補中，待其神壯，則復攻之，屢攻屢補，以平為期。此予獨得之訣，百發百中者也。
白話文：
凡是能觸摸到，而且堅硬固定不移動的，稱為「積」。凡是觸摸不到，而且停留不定，沒有固定位置的，稱為「聚」。積病發生在五臟，屬於陰性病症，病變主要在血液方面。血液有形且靜止不動。聚病發生在六腑，屬於陽性病症，病變主要在氣的運行方面。氣是無形且流動的。《難經》將積聚分別歸屬於臟腑，經文說：「外感寒邪，內傷憂愁憤怒，會導致氣向上逆行，六腑的通道不通暢，凝結的血液包裹在體內無法散開，津液停滯滲漏，停留在體內無法排除，積就形成了。」《難經》說：「積病是五臟產生的，最初發病沒有固定位置，疼痛不會離開病變部位，上下有起止的範圍，左右有固定的界限。聚病是六腑產生的，最初發病沒有根本的原因，上下沒有停留的位置，疼痛沒有固定的地點。《巢氏病源》另外設立了癥瘕的名稱，將不動的稱為癥，能移動的稱為瘕，這就像《難經》所說的積聚一樣。只是無形的瘕聚比較容易消散，有形的癥積比較難以攻破。治療時首先要辨別是有形還是無形，是氣病還是血病，大致可以了解病情的概況。
積病發生在五臟的，肺的積病稱為息賁，在右邊脅肋下；肝的積病稱為肥氣，在左邊脅肋下；心的積病稱為伏梁，在肚臍上方，向上延伸到心下；脾的積病稱為痞氣，在胃脘部；腎的積病稱為奔豚，從少腹發病，向上衝到心部，發作時上下不定。在肚臍下方出現的，稱為癥瘕，癥是按壓時不會移動的，屬於血癥或食癥之類；瘕是假借其他物質形成的，像血瘕、石瘕等。出現在胸脅部位的，稱為痞癖，痞是指結成塊狀，在肌肉裡可以摸到；癖是指由內在因素引起的，結成隱藏不易找到的塊狀。確定病變部位後，必須追溯病因。最初是由寒氣、瘀血、痰液等交結在肓膜部位，時間久了就盤踞在那裡變得堅硬牢固，導致元氣日漸衰弱，盤踞越來越深，這時用攻邪藥或補益藥都不容易奏效。只能先調理氣機，使用大七氣湯、排氣飲，使氣運行暢通，經脈自然就通暢。或者先調理脾胃，使用補中益氣湯、參苓白朮散，使脾胃運化功能恢復正常，積滯就會逐漸化解。藥物的性質應該是辛散溫通，才能夠深入陰分，發散陽氣，解除凝結的病邪。
但是，積病初期是氣結在經脈，時間久了就會傷及血液，深入絡脈，必須調理血分，可以使用當歸尾、桃仁、蘇木、延胡索、鬱金、琥珀、桂心等藥。同時也要疏通經絡，化解瘀血，可以使用當歸尾、韭菜根、穿山甲、桂枝尖、新絳、雞血藤等藥。在祛除病邪的同時，要酌情補益元氣，可以使用五積丸之類的藥，內含人參、茯苓、桂枝、附子等藥。
即使病邪很深，積病很頑固，也務必讓脾胃之氣旺盛，才能夠消磨堅硬的積塊。否則，如果只是一味地攻伐，正氣反而會更加衰弱，積聚怎麼能夠去除呢？要知道，扶養正氣，邪氣自然就會消退。然後再根據具體情況，將結聚的消散，外來的驅除，停留的使其運行，堅硬的消磨，強盛的奪取，鹹味的軟化，苦味的瀉泄。調理好體內體外，病症自然可以痊癒。經文說：「大積大聚，可以用猛烈的藥物來攻伐，但只要使病勢衰退一半就應該停止，如果完全攻伐病邪，必定會傷害正氣。」
現在列出各種積聚的治療方劑。有息積，症狀是脅肋下脹滿，氣逆，但食慾不受影響，可以使用化氣湯、木香調氣散。有腸覃，是寒邪侵襲腸外，與衛氣搏鬥，因為被某物牽引，就形成癖塊，並向內蔓延，之後就會長出瘜肉，剛開始像雞蛋大小，慢慢地越來越大，形狀像懷了孕，月經還是會按時來。可以使用阿魏麝香散。有石瘕，生在子宮內，是寒邪侵襲子宮口，導致氣機不通暢，惡血停滯，形狀像懷了孕，月經不能按時來。可以使用和血通經湯，如果沒有效果，可以使用見晛丸，虛弱的人可以用十全大補湯送服。這兩種病症都發生在婦女身上。有奔豚，病從少腹發起，向上衝到咽喉，通常是因驚恐所致，可以使用金匱奔豚湯。有伏梁，疼痛環繞肚臍，可以使用金匱大建中湯加桂枝、茯苓。至於息賁、肥氣、痞氣等積，李東垣用五積丸分別治療。凡是治療五積，成形堅硬且時間較久的，可以使用攻積丸、化積丸。凡是治療六聚，隨著氣的運行而上下游動的，可以使用散聚湯。
有血癥，可以使用沈氏血癥丸。有食癥，可以使用大和中飲。有疝瘕，可以使用導氣湯。有蛇瘕，可以使用赤蜈蚣散。有鱉瘕，可以使用蕪荑湯。有發瘕，可以使用香澤油。有痞塊，可以使用連蘿丸、潰堅湯。有痞積，脅肋堅硬如石，可以使用大黃散、化痞膏。有胸痞，可以使用半夏瀉心湯。有脅痞，右脅有形狀的，可以使用推氣散。有瘧疾引起的痞塊，左脅有形狀的，屬於血分問題，可以使用鱉甲丸。
有飲癖，口中吐出清稀的痰液，可以使用六君子湯合五苓散。有酒癖，因喝酒過多形成的積聚，可以使用保和丸。有茶癖，因嗜好喝茶形成的積聚，可以使用星術丸。喜歡吃茶葉形成的癖好，可以使用花椒和茶葉各一兩，研磨成粉，用炒熟的麵粉糊做成丸藥，用茶水送服。喜歡吃生米土灰形成的癖好，可以使用大七氣湯加檳榔、使君子。有面積，可以使用阿魏丸，或用萊菔子加薑汁煎服。有肉積，可以使用小阿魏丸，或因吃狗肉引起的積聚，可以使用杏仁、山楂、硇砂、阿魏。
有蔬菜水果積，可以使用桂香丸。有魚蟹積，可以使用紫蘇、橘皮、蘆根，加薑汁。有雞蛋積，可以使用白蔻、豆豉、橘紅、生薑。有小腹積塊，形狀像雞蛋，發病時會出現疼痛，可以使用茴香丸。有蟲積，可以使用雷丸、檳榔、榧子、使君子，妙應丸。有血積，因跌打損傷導致瘀血積聚，面色發黃，大便發黑，可以使用桃仁承氣湯。有寒積，可以使用附子理中湯。有痰積，可以使用導痰湯。有疳積，可以使用肥兒丸。
脾胃虛弱的，可以使用六君子湯。肝脾虛弱的，可以使用歸脾湯。肝火鬱結的，可以使用蘆薈丸。憂愁思慮過多的，可以使用六郁湯。肝腎虧虛的，可以使用腎氣丸。根據病程的新舊、虛實情況，酌情選擇治療方法，可以採用補益和攻伐相結合，或補益為主攻伐為輔的方法。因為積聚是逐漸形成的，治療也必須循序漸進，所以要採用緩慢攻伐疏通經絡的方法，不要使用峻烈的吐瀉藥，以免損傷胃氣，損害正氣。況且堅硬頑固的積聚，大多在腸胃以外的募原部位，不是藥物可以立即到達的，應該使用阿魏膏、琥珀膏、水紅花膏、三聖膏等外敷的藥膏來攻其外，用針灸等方法來攻其內。此外，用艾灸的方法來消散固結的積塊也特別有效。
張仲景說：積聚癥瘕，不能移動的難以治療。五積中，奔豚病最難治療。
《得效》說：停滯的宿血與氣結在一起，就會形成癥瘕，腹中出現堅硬疼痛的痞塊。應當使用破氣的藥物來治療，或者用相似的物質來攻治。像用敗梳來治療蝨瘕，用銅屑來治療龍瘕，用曲糵來治療米瘕，用石灰來治療發瘕。
陳叔微說：治療積聚的要點是，凡是病邪所討厭的就用藥攻伐，凡是病邪所喜歡的就用藥引導，這樣就容易治癒。
《醫學入門》說：積聚初期屬於寒症，宜用辛溫的藥物來消散導滯，可以使用大七氣湯、烏白丸。時間久了就變成熱症，宜用辛寒的藥物來推蕩攻邪，可以使用木香檳榔丸、通元二八丹。體格強壯的人不會得積聚病，虛弱的人容易得此病，所以要先補虛，使氣血旺盛，積塊自然會消散，可以使用木香枳殼丸。
張士材說：我曾經配製了陰陽攻積丸，可以用來治療各種五積六聚、七癥八瘕，以及痃癖、蠱血、痰飲、食積等病症，不論陰陽都能有效。藥物成分稍顯峻烈，使用時要注意劑量。在攻伐之前先補益幾天，然後再攻伐，不論積塊去除多少，又要繼續補益，等到身體恢復強壯，再攻伐，這樣反覆攻補，直到身體恢復平衡為止。這是我獨到的秘訣，屢試屢驗。