《醫門法律》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 瘧證論
陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。《內經》謂其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。仲景之重引其文，另有妙義。蓋從上條弦數者風發也，以飲食消息止之，抽絲引絮，而出其證。
謂弦數之脈，熱盛生風，必侮土而傷其津液，由少陽而入陽明。兩經合邪，其熱倍熾，倘不能以飲食消息，急止其熱，則熱之移於胃者，必上熏心肺，少氣煩冤而心肺病，手心熱欲嘔，而胃自病。所以繼之曰：邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉，蓋傷寒病三陽合邪，其來如風雨如霹靂，令人莫當。
而瘧之在少陽，苟不入於陰，而但出於陽，迨至兩陽合邪，亦豈能堪之耶？故知消息而止入胃之熱邪，真聖法也。然仲景之法，亦從《內經》而得，《內經》謂瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針。又謂虛者不宜用針，以甘藥調之，昌知意中在用甘寒也。
溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩時嘔，白虎加桂枝湯主之。《內經》言溫瘧有二，但先熱後寒。仲景所名溫瘧，則但熱不寒，有似癉瘧，而實不同也。癉瘧兩陽合邪，上熏心肺，肺主氣者，少氣煩冤，則心主脈者，陽盛脈促，津虧脈代，從可推矣。溫瘧脈如平人，則邪未合，而津未傷，其所以但熱而不寒者，則以其人素有痹氣，榮衛不通、故瘧之發於陽，不入於陰，即入而陰亦不受。
所以骨節煩疼，時嘔，邪氣扞格之狀，有如此者，惟用白虎湯以治陽邪，而加桂枝以通榮衛，斯陰陽和，血脈通，得汗而愈矣。在傷寒病，衛強營弱，衛氣不共營氣和諧者，用桂枝湯復發其汗立愈。此瘧邪偏著於陽，桂枝陽藥，即不可用。但用白虎湯大清氣分之熱，少加桂枝，合陰陽而兩和之，乃知仲景之法，絲絲入扣也。
其《內經》所稱先熱後寒之溫瘧，一者先傷於風，後傷於寒，風為陽邪，寒為陰邪，瘧發時先陽後陰，故先熱後寒也。此以風寒兩傷營衛之法治之，初無難也。其一為冬感風寒，深藏骨髓，內舍於腎，至春夏時令大熱而始發。其發也，瘧邪從腎出之於外而大熱，則其內先已如焚，水中火發，雖非真火，亦可畏也。
俟其瘧勢外衰，復返於腎，而陰精與之相持，乃始為寒，設不知壯水之主，以急救其陰，十數發而陰精盡矣。陰精盡，則真火自焚，洒洒時驚，目亂無精，頃之死矣。所以傷寒偏死下虛之人，謂邪入少陰，無陰精以御之也。而溫瘧之慘，寧有異哉？此亦仲景意中之隱，昌特比例陳情，以為來學之助。
瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。
瘧多寒者，寒多於熱，如三七二八之分，非純寒無熱也。純寒無熱，則為陰證，而非瘧證矣。此條又抽絲引絮，即上條兩陽合邪，上熏心肺證中，復指出多寒少熱一證。蓋邪之伏於心下，適在膻中心包之位，心為陽中之陽，陽邪從陽，尤為易入。邪入則心虛。《經》曰：心虛者，熱收於內，內收其熱，並其邪亦收之，不易外出，此寒多之一因也。
白話文：
瘧疾這種病，如果體內陰氣極度虛弱，陽氣過度旺盛，就會發熱、呼吸短促、心煩意亂、手腳發熱想嘔吐，這種情況叫做「癉瘧」。如果只有發熱沒有發冷，表示邪氣藏在心臟，並且散佈在肌肉之間，導致肌肉消瘦。《內經》說過，只有發熱而沒有發冷的，是因為體內陰氣先耗竭，陽氣單獨發作，所以會呼吸短促、心煩意亂、手腳發熱想嘔吐，這就叫做「癉瘧」。張仲景再次引用這段話，其實有更深層的含義。因為他從前面提到脈象細數、發熱的情況，判斷是風邪引起的，可以用飲食調理來控制，他這樣抽絲剝繭的方式，才找出疾病的真正原因。
所謂脈象細數，表示熱盛而生風，這必定會傷害脾胃，損耗體內的津液，邪氣從少陽經進入陽明經。兩條經絡的邪氣合併，熱勢更加嚴重，如果不能及時用飲食來控制，熱邪侵入胃部，就會向上侵擾心肺，導致呼吸短促、心煩意亂，造成心肺疾病；手心發熱、想嘔吐，表示胃本身也生病了。所以接著說：「邪氣藏在心臟，並且散佈在肌肉之間，導致肌肉消瘦。」這是因為傷寒病三陽經的邪氣同時發作，來勢就像狂風暴雨、雷霆萬鈞，讓人難以抵擋。
而瘧疾如果停留在少陽經，不進入陰經，只在陽經發作，等到兩條陽經的邪氣合併，又怎麼能承受呢？因此，知道要用飲食來控制、阻止熱邪進入胃部，才是真正高明的治療方法。然而，仲景的方法也是從《內經》學來的，《內經》說瘧疾的脈象虛弱鬆弛，適合用藥，不適合用針灸；又說身體虛弱的人不適合用針灸，要用甘甜的藥物來調理，這表明《內經》也認為應該使用甘寒的藥物。
溫瘧這種病，脈象跟正常人一樣，身體沒有發冷，只有發熱，關節疼痛、煩躁，有時會想嘔吐，可以用白虎加桂枝湯來治療。《內經》提到溫瘧有兩種，一種是先發熱後發冷。而仲景所說的溫瘧，則只有發熱而沒有發冷，看起來像是癉瘧，但其實不一樣。癉瘧是兩條陽經的邪氣合併，向上侵擾心肺，肺主呼吸，所以會呼吸短促、心煩意亂；心主血脈，陽氣過盛脈搏就會急促，津液不足脈象會出現不規則跳動，這都是可以推測出來的。溫瘧的脈象像正常人，表示邪氣還沒有合併，津液也沒有損傷，它之所以只有發熱而沒有發冷，是因為這個人本身就有痹症，導致體內的氣血運行不暢，所以瘧疾發作時，邪氣停留在陽經，不進入陰經，就算進入了陰經，陰經也無法接受。
所以，關節才會疼痛煩躁，有時想嘔吐，邪氣阻礙不通的狀況就是這樣。這個時候，只需要用白虎湯來清除陽經的熱邪，加上桂枝來疏通氣血，讓陰陽調和，血脈暢通，出了汗就會痊癒了。在傷寒病中，如果衛氣強盛而營氣虛弱，衛氣和營氣不協調，可以用桂枝湯來發汗，就會立刻痊癒。但瘧疾的邪氣偏重在陽經，桂枝是溫熱的藥物，就不適合使用。只能用白虎湯來大清陽經的熱邪，少加桂枝，讓陰陽兩和，可見仲景的方法非常精妙。
《內經》所說的先發熱後發冷的溫瘧，一種是先被風邪侵襲，然後又被寒邪侵襲。風是陽邪，寒是陰邪，瘧疾發作時先出現陽證後出現陰證，所以先發熱後發冷。這種情況用治療風寒侵襲營衛的方法來治療，並不困難。另一種是冬天感受風寒，寒邪深入骨髓，藏在腎臟，到了春夏天氣炎熱時才發作。發作時，瘧邪從腎臟出來到體表，所以會發高燒，這時體內已經像火燒一樣，雖然不是真正的火，但也相當可怕。
等到瘧勢減退，又回到腎臟，陰精與邪氣相持，這時才開始發冷。如果不知道要滋養腎陰，來急救陰液，發作十幾次，陰精就會耗盡。陰精耗盡，就會導致虛火焚燒，發冷時會驚恐，眼睛昏花無神，很快就會死亡。所以傷寒病如果死於體質虛弱的人，是因為邪氣進入少陰經，沒有陰精來抵禦。而溫瘧的慘狀，不也是這樣嗎？這也是仲景的隱藏之意，我特別加以說明，希望能幫助後來的學者。
瘧疾發作時，發冷比較多的，叫做「牡瘧」，可以用蜀漆散來治療。
瘧疾發作時，發冷比較多，是指發冷的時間比發熱的時間長，例如發冷時間佔七成或八成，並不是完全沒有發熱。如果完全只有發冷而沒有發熱，那就屬於陰證，而不是瘧疾了。這一段話又用抽絲剝繭的方式，從前面提到兩條陽經邪氣合併、向上侵擾心肺的症狀中，又指出發冷多發熱少的一種情況。這是因為邪氣潛伏在心臟下方，正好在膻中和心包的位置，心臟是陽中之陽，陽邪容易侵入。邪氣入侵，心臟就會虛弱。《經》上說：「心臟虛弱，熱邪就會收在體內，邪氣也跟著被收在體內，不容易散發出去」，這是發冷多的一個原因。