《幼科証治準繩》~ 集之八·脾臟部（下） (30)
集之八·脾臟部（下） (30)
1. 食積寒熱
〔薛〕小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積，其證至夜發熱，天明覆涼，腹痛膨脹，嘔吐吞酸，足冷肚熱，喜睡神昏，大便酸臭是也。有前證而兼寒熱者，名曰食積寒熱，若食在胃之上口者吐之，胃之下口者消之，腹痛痞脹，按之益痛者下之，下後仍痛按之則止者補之。夾食傷寒者，先散之用參蘇飲。
熱甚便秘者，先利之用大柴胡湯。如無外感，但只傷食，不至於甚，保和丸調之。蓋脾為至陰之臟也，故凡脾病者，至夜必熱，熱而兼寒，則又見所勝者侮所不勝矣。食未消者，消之則寒熱自止。食既消者，補之則寒熱自痊。若手足並冷喜熱飲食，此中州虛寒也，宜溫之。大便欲去不去，脾氣下陷也，宜升之。
若夜間或侵晨泄瀉者，脾腎俱虛也，用四神丸（瀉）。手足並熱作渴飲水者，脾胃實熱也，用瀉黃散（脾）。大便秘結用大柴胡湯（潮熱）。手足雖熱，口不作渴、大便不實者，用白朮散（渴）。仍參腹痛腹脹，積痛積滯治之。
白話文：
小兒食積，是因為脾胃虛弱寒冷，消化不了奶水和食物，時間久了就形成積滯。這種情況會導致晚上發燒，天亮就退燒，肚子痛脹，想吐、吐酸水，腳冷肚子熱，喜歡睡覺、精神不佳，大便酸臭。如果上述症狀還伴隨忽冷忽熱，就叫做食積寒熱。如果食物積在胃的上口，就用催吐的方法；如果積在胃的下口，就用幫助消化的方法。肚子痛脹，按壓更痛，就用瀉下的方法；瀉下後還是痛，按壓後疼痛就停止，就用補益的方法。如果食積還夾雜外感風寒，就先用發散風寒的方法，用參蘇飲。
如果發熱嚴重且便秘，就先用通便的方法，用大柴胡湯。如果沒有外感，只是單純的食積，情況不嚴重，就用保和丸來調理。脾是屬於陰性的臟腑，所以凡是脾病，晚上一定會發熱。發熱又伴隨寒冷，就是脾的虛弱被其他臟腑欺負了。如果食物還沒消化，就幫助消化，寒熱自然會停止。如果食物已經消化，就用補益的方法，寒熱自然會痊癒。如果手腳冰冷，喜歡喝熱的、吃熱的，這是脾胃虛寒，要用溫補的方法。如果想大便卻拉不出來，這是脾氣下陷，要用升提的方法。
如果晚上或早上腹瀉，這是脾腎都虛弱了，用四神丸治療腹瀉。如果手腳發熱、口渴想喝水，這是脾胃有實熱，用瀉黃散來清瀉脾熱。如果大便秘結，可以用大柴胡湯（治療潮熱）。如果手腳雖然發熱，但是不口渴，而且大便不成形，可以用白朮散（治療口渴）。仍然要參考肚子痛脹的狀況，對症治療積滯引起的疼痛。
2. 食積痢
〔曾〕有食飽傷脾，脾氣稍虛，物難消化，留而成積，積敗為痢，腹肚微痛，先調胃氣，次理積，卻止痢，則病根自除。和中散（吐瀉）理虛養胃。三稜散（見前）、烏犀丸（積）助脾化積。沉香檳榔丸（積）、守中湯（瀉）進食止痢。仍忌生冷黏膩等物，不致復作。
《千金》治小兒食不知飢飽方
用鼠屎二七枚，燒為末。服之。
白話文：
有人因為吃太飽而傷了脾胃，導致脾胃功能稍微虛弱，食物難以消化，堆積下來就成了食積。食積腐敗後就會變成痢疾，肚子會微微作痛。治療方法應該先調理脾胃的氣機，然後處理食積，最後再止住痢疾，這樣病根自然就能去除。可以用和中散（如果吐瀉嚴重）來調理虛弱的脾胃。三稜散（之前提過）、烏犀丸（針對食積）可以幫助脾胃消化積食。沉香檳榔丸（針對食積）、守中湯（止瀉）可以幫助進食並止住痢疾。同時要注意避免生冷、黏膩等難以消化的食物，這樣才不會讓病情再次復發。
《千金方》記載了一個治療小兒不知道飢飽的食療方： 用七次二個，共十四個鼠屎，燒成粉末，服用即可。
3. 痞結
（此痞在腹內，與心下之痞不同）
〔楊〕痞者塞也，結者實也，熱氣蘊於胸膈之間，留飲聚於腹脅之內，於是榮衛不能流行，臟腑不能宣通，由脹滿而致痞結，勢使然耳。此熱實之證也，時或發為壯熱，《聖惠》甘遂散主之。此藥治小兒痞結，雖服湯藥時暫得利而滯實不去，心下堅脹，按之即啼，內有伏熱，諸候併成。此疾宜疏利大便，破結散氣，後宜常服進食丸。
按：進食丸有巴豆，豈宜常服，甘遂有大毒，瀉水如決江河，非十分壯實，十分危急，十分水氣，三者俱備，未可輕用，今以為痞結主方，謬矣。
〔薛〕痞癖既久，飲食減少，脾氣必虛，久而不愈，必先以固胃氣為主，使養正則積自除，若欲直攻其結，不惟不能善消，抑亦損其脾土，脾土既虧，必變證百出矣，當參各類及隨見證而主治之。一小兒患痞癖，服檳榔、蓬朮、枳實、黃連之類，痞益甚。余曰此脾經血虛痞也，不可克伐。
遂用六君子加當歸數劑，胃氣漸復，諸證漸愈，乃朝用異功散加升麻、柴胡，夕用異功散加當歸、芍藥而愈。一小兒患痞結，服克滯之藥。余謂屬形病俱虛，當補中氣。彼不信，仍行克伐，遂致虛火上炎，齒齦蝕爛，頷下結核。余用大蕪荑湯及異功散加減，用之而安。一小兒患痞結，久而四肢消瘦，肚腹漸大，寒熱嗜臥，作渴引飲。
用白朮散為主，佐以四味肥兒丸，月餘諸證漸愈，又以異功散加當歸，並六味地黃丸，又月餘而愈。一小兒患痞結，身熱如火，病狀多端，不可盡述，朝用五味異功散，夕用四味肥兒丸，月餘諸證稍愈，佐以地黃丸，自能行立，遂朝用地黃丸，夕用異功散及蝦蟆丸，數服而愈。
《聖惠》，前胡散，治小兒腹內痞結，壯熱羸瘦多啼。
前胡，川大黃（各三分，微炒），枳殼（炒、微黃），赤茯苓，犀角（屑），郁李仁（湯浸，去皮，微炒），鱉甲（塗醋，炙令黃，去裙襴。各半兩）
上件藥搗，粗羅為散，每服一錢，以水一小盞，煎至五分，去滓，看兒大小分減溫服。微利為度。
《聖惠》，甘遂破結散
甘遂（煨，二錢半，令黃色），青皮（浸，去白，焙），黃芩，川大黃（銼細，煨。各半兩）
上為粗末，每服一錢，水一小盞，煎至六分，去滓，溫和服。量大小加減，得通利則止，後以冷粥補之。
進食丸，治乳食不消，心腹脹滿，壯熱喘粗，嘔吐痰逆，腹鳴泄瀉，米穀不化。或下痢赤白，腹痛後重。及食症、乳癖、痃氣、痞結，並皆治之。小兒胸膈熱實，腹內有留飲，致令榮衛痞塞，臟腑之氣不得宣通，其病腹內氣結脹滿或壯熱是，凡有此疾，當疏利大便，破結散氣。
巴豆霜（一錢二分），當歸（米泔浸一宿，炒），硃砂，代赭石（煆，醋淬七次），枳殼（炒），木香（各半兩），麝香（少許）
上為末，麵糊為丸，如麻子大。一歲兒一丸，溫米飲下，更量虛實加減，食後服。治食積發熱，羸瘦肚大，青筋疳積，肚疼哺露。
〔湯〕戶部張侍郎小娘子，患此蘊積結聚已經年矣，其候腹滿壯熱，大小便閉，不食。諸醫皆作虛熱潮熱，或作胃寒不食治，然既不食，大小便自然少，又欲作疳熱治，百藥俱試，而無一中，勢已窘迫，招予視之。問曰，合服何藥。答曰：當服甘遂、大黃。張驚駭曰，前諸醫者，皆用補劑，此女不進食久矣，不宜利動腸胃。
予答曰，信我者生，逆我者死。張曰，更有無甘遂而次於此藥方者，可否？予令即服大承氣湯，二服而愈。次日診之，尚有餘滯積實，其證，必過數日而腹閉，須服前藥，始可除根。數日後，果再閉，腹滿痞結，再投此藥，一服而痊。
上，疏利大便例。形氣俱實者宜之。
枳朮丸
白朮（四兩），枳實（二兩）
上為末，荷葉包煨爛飯為丸，桐子大。每服四五十丸，空心白滾湯下。
枳實理中丸
枳實（十六片，麩炒），茯苓，人參，白朮，乾薑（炮），甘草（炙。各二兩）
上為末，煉蜜和丸，如龍眼大。每服一丸，熱湯化下。連進二三服，胸中豁然渴者，加栝蔞根一兩。自汗者，加牡蠣二兩煆過。下利亦加。
快膈湯，理胸膈不快，飲食少進。亦能順氣和中，消導宿滯。
人參（去蘆），青皮（去白），縮砂仁，烏藥，良薑（制），香附子，甘草（炙。各一兩）
為細末。每一錢，溫鹽湯空心調服。
參朮陷胸湯
人參，白朮，茯苓，橘紅，半夏（各一錢），栝蔞（全用，細切，帶濕三錢），黃連，甘草（各五分）
上，用水一鍾半，生薑三片，棗一個，煎七分，溫服。
潔古云，飲食不進，四君子加薑棗煎。
白話文：
[痞結]
(這裏講的痞結是在腹部內部，與心下的痞是不同的)
楊氏認為，痞指的是堵塞，結則表示實滯。熱氣積聚在胸膈之間，停滯的飲水聚集在腹部脅側，使得營衛之氣無法流暢，臟腑功能受阻，因此產生了脹滿感，進一步導致痞結的形成。這是因為熱邪實滯的症狀，偶爾會伴隨著高燒。根據《聖惠》記載，甘遂散是主要治療這種病症的藥方。這個藥方專治小兒痞結，即使服用其他湯藥時能短暫地得到排解，但實滯仍然存在，心下堅硬且脹滿，一按壓就會哭泣，體內有潛藏的熱邪，各種症狀同時出現。這個疾病應當疏導大便，破結散氣，之後應常服進食丸。
然而，進食丸中含有巴豆，真的適合長期服用嗎?甘遂有毒性，其利尿作用強烈如決堤的江河，如果不是身體極度壯實，病情極度危急，且體內水氣極度旺盛，這三個條件都具備的話，就不應該輕易使用。現在卻將其作為痞結的主要藥方，這實在是錯誤的。
薛氏認為，痞癖如果持續太久，飲食逐漸減少，脾氣必然虛弱。若長時間未能康復，首要目標應當是鞏固脾胃功能，讓身體正氣充足，積滯自然消除。如果一味地直接攻擊痞結，不僅不能有效消散，反而可能傷害脾臟。脾臟一旦受損，各種症狀就會接踵而來。在治療時，應當參照各種類型的疾病，以及根據實際症狀來進行治療。有一個小孩患有痞癖，服用檳榔、蓬朮、枳實、黃連等藥物，結果痞結反而更加嚴重。我認為這是因為脾經血虛所致的痞結，不能用攻伐的方法來治療。
後來我讓他服用六君子湯加上當歸，幾劑藥後，胃氣逐漸恢復，各種症狀也逐漸好轉。早上我讓他服用異功散加上升麻和柴胡，晚上服用異功散加上當歸和芍葯，最終病癒。另一個小孩患有痞結，服用了一些攻滯的藥物。我告訴他，他的病情是身體和疾病都虛弱，應該補中氣。但他不相信，繼續使用攻伐的藥物，結果導致虛火上升，牙齦腐爛，頷下出現結節。我讓他服用大蕪荑湯和異功散的加減方，最終病情穩定下來。還有一個小孩患有痞結，長時間四肢消瘦，肚子逐漸增大，寒熱交替，嗜睡，口渴想喝水。
我讓他以白朮散為主，輔以四味肥兒丸，一個月後，各種症狀逐漸好轉。之後我讓他服用異功散加上當歸，以及六味地黃丸，一個月後，病情完全康復。還有一個小孩患有痞結，全身發熱如火，病狀多種多樣，無法一一描述。早上我讓他服用五味異功散，晚上服用四味肥兒丸，一個月後，各種症狀稍微好轉。輔以地黃丸，他可以自行行走站立。後來我讓他早上服用地黃丸，晚上服用異功散和蝦蟆丸，幾個服藥週期後，病情康復。
根據《聖惠》，前胡散用於治療小兒腹部痞結，伴有高燒和體重下降，常常哭泣。
前胡、川大黃（各三分，微炒）、枳殼（炒至微黃）、赤茯苓、犀角（磨成粉末）、郁李仁（湯浸，去皮，微炒）、鱉甲（塗醋，烤至黃色，去除裙邊。各半兩）
將這些藥材研磨成粗粉，每次服用一錢，用水一小碗煎煮至剩一半，去渣，根據孩子的大小調整服用量，溫服。直到微微排便即可。
根據《聖惠》，甘遂破結散
甘遂（煨，二錢半，令黃色）、青皮（浸泡，去白，烘焙）、黃芩、川大黃（細切，煨）。各半兩
將這些藥材磨成粗粉，每次服用一錢，用水一小碗煎煮至剩六分之一，去渣，溫和服用。根據孩子的大小調整用量，當排便順暢時停止服用，之後以冷粥補充營養。
進食丸，用於治療乳食消化不良，心腹脹滿，高熱呼吸困難，嘔吐痰逆，腹鳴泄瀉，食物不易消化。或者下痢呈紅白相間，腹痛且大便困難。以及食症、乳癖、痃氣、痞結，都能得到治療。小兒胸膈部位熱邪實滯，腹部有飲水停留，導致營衛之氣痞塞，臟腑氣機不暢，疾病表現為腹部氣結脹滿或高熱。對於這種疾病，應當疏導大便，破結散氣。
巴豆霜（一錢二分）、當歸（米泔水浸泡一夜，炒）、硃砂、代赭石（煅燒，醋淬七次）、枳殼（炒）、木香（各半兩）、麝香（少量）
將這些藥材磨成粉末，用麪糊做成像芝麻大小的丸子。一歲的小孩服用一丸，用溫暖的米湯送服，根據虛實情況調整用量，飯後服用。用於治療食積發熱，體重下降，肚子膨脹，青筋暴露，肚子疼痛，哺露。
戶部張侍郎的小女兒，患有這種積聚結塊的疾病已經一年多了，症狀包括腹部脹滿，高熱，大小便不通，不進食。許多醫生都認為這是虛熱或潮熱，或者認為是胃寒不進食，但既然她不進食，大小便自然也會減少。他們想要按照疳熱來治療，各種藥物都試過了，但沒有一種奏效，情況已經非常危急，於是請我來看診。我問她應該服用什麼藥物。我回答說：應該服用甘遂和大黃。張侍郎驚訝地說，之前的醫生都使用補藥，這個女孩很久沒有進食了，不應該刺激腸胃。
我回答說，相信我的話她就能活，不相信我的話她就會死。張侍郎問我，除了甘遂之外，還有沒有其他的藥方可以替代，我讓他立即服用大承氣湯，服用了兩次後，病情就得到了改善。第二天我再檢查，發現還有殘餘的積聚實滯，症狀是，必定會在幾天後再次出現腹部閉塞，必須再次服用之前的藥物，才能根除病根。幾天後，她的腹部再次閉塞，痞結再次出現，我再次給她服用之前的藥物，一次服藥後就痊癒了。
以上是疏導大便的例子，適合形氣俱實的人。
枳朮丸
白朮（四兩）、枳實（二兩）
將這些藥材磨成粉末，用荷葉包裹的飯糰蒸熟，做成像桐子大小的丸子。每次服用四五十丸，空腹用開水送服。
枳實理中丸
枳實（十六片，麩炒）、茯苓、人參、白朮、乾薑（炮）、甘草（炙）。各二兩
將這些藥材磨成粉末，用煉蜜和成龍眼大小的丸子。每次服用一丸，用熱水溶解後送服。連續服用二三服，如果感到胸中豁然舒暢並且口渴，可以加入栝蔞根一兩。如果出汗，可以加入煅燒過的牡蠣二兩。如果出現下痢，也可以加入。
快膈湯，用於治療胸膈不快，飲食減少。也能順氣和中，消導宿滯。
人參（去蘆）、青皮（去白）、縮砂仁、烏藥、良薑（制）、香附子、甘草（炙）。各一兩
將這些藥材磨成細粉。每次服用一錢，空腹用溫鹽水調服。
參朮陷胸湯
人參、白朮、茯苓、橘紅、半夏（各一錢）、栝蔞（整用，細切，帶濕三錢）、黃連、甘草（各五分）
將這些藥材用水一鍾半，加入生薑三片和一個棗子，煎煮至剩七分，溫服。
潔古云，如果飲食減少，可以使用四君子湯加上薑棗煎煮。