《証治準繩‧幼科》~ 集之七·脾臟部（上） (42)
集之七·脾臟部（上） (42)
1. 水腫
〔演山〕腫脹二證，此由虛中有積，久患失治，日漸傳變，證候多喘，隨輕重、察盛衰、審表裡以主治，先固其本，後正其標，斯無恙矣。〔錢〕腫病，腎熱傳於膀胱，熱盛逆於脾胃，脾虛而不能制腎水，反克脾土，脾隨水行，脾主四肢，故流走而身面皆腫也。若加喘者重也，何以然？腎水勝而克退脾土，反勝心火，心又勝肺，肺為心克，故喘。
或問曰，心刑肺，肺本見虛，令何喘實？曰此有二，一者肺大喘，此五臟逆。二者腎水氣上行，傍侵於肺，故令大喘，此皆難治。
曾氏治法，原腫病之由，標本之疾，腎主元氣，天一之水生焉，肺主沖化，地四之金屬焉，腎為本而肺為標，皆至陰以積水，其為病也，腎者胃之關鍵，關鍵不利，樞機不轉，水乃不行，滲於脈絡皮膚而為浮腫，當推究內外所因，而為施治。兒大者，憑脈以明虛實，古方有十種論證，短氣不得臥，為心水。
兩脅緊痛，為肝水。大便鴨溏，為肺水。四肢苦重，為脾水。腰痛足冷，為腎水。口苦咽乾，為膽水。乍虛乍實，為大腸水。腹急肢瘦，為膀胱水。小便閉澀，為胃水。小腹急滿，為小腸水。然脈浮為風為虛，沉伏為水病，沉則脈絡虛，伏則小便難，即為正水，脾脈虛大，多作脾腫，因循不治，乃成水腫。
蓋脾屬土，喜燥而惡濕，常感濕氣，濕喜傷脾，血化為水，土敗不能制水，則停蓄不行，留滯皮膚，故作浮腫。初得病時，見眼胞早晨浮突，至午後稍消，以羌活散（赤白痢）疏解，次醒脾散（慢驚）主之，及間投南星腹皮散。其脾冷困，則燥以草果、縮砂之類。然此證，夏與秋冬治之頗易，惟春不然，蓋四時之水，無如春水泛溢，兼肝木旺而脾土受克，不能受水，所以難療，進退不常，須徐徐調理取效。
若脾熱而困，又以熱藥燥之，雖火能生土，亦可勝水，奈何燥之太過，土不敵火，則熱愈甚而不食，發熱煩渴，醫者又進之以燥劑，由此而面目轉浮，致脾敗而手足背皆腫，蓋手足背與臍凸，即脾之外候。
有未經發表，遽用下藥以瀉之，則一瀉而腫消，乃曰得瀉之力，殊不知脾愈瀉而愈虛，不逾旬月，其腫如初，此世人只知瀉腫為最，而不求其十補勿一瀉之論，法當隨四時用藥解表，通利小便，春以七寶散（傷寒）加麻黃、桂枝、赤茯苓，水薑蔥煎服。夏以五苓散（驚）加麻黃、車前子、薏苡仁。
秋以清肺飲（嗽）加羌活、細辛、商陸。冬以沖和飲（傷寒）白朮、生川烏、赤小豆。以上三藥，並用水薑蔥煎，次投滋潤救脾導水湯劑滲泄之，乃為良法，更以香陸胃苓丸、赤蒼飲頓服，自然獲安。蓋《內經》云：開鬼門（發汗），潔淨府（利小便），平治權衡，以平為期，此之謂也。
有初中便覺痰嗽氣喘，小水不通，正屬肺腎所主，先服解表散（咳嗽），次以三白散為治，餘證，輕者投商陸丸。故經曰：其高者，因而越之即湧吐之義也。下者，引而竭之即滲泄之義也。凡得此病，非一朝一夕之故，不可以孟浪之藥，求其速效，以致虛脫，如愈後再感外風，滿面虛浮，用排風湯（驚癰鶴膝）和解，仍服前救脾湯劑，免致反復。
飲食之忌，惟鹽醬齏鮓濕面，皆味鹹能溢水者，並其他生冷毒物，亦宜戒之，重則半載，輕者三月，須脾胃平復，腫消氣實，然後於飲食中旋以燒鹽少投，則其疾自不再作。故劉氏曰：治腫非易，補養尤難。所忌者，切須詳審。有經久不消者，下浚川丸即效。
南星腹皮散，主腫疾欲愈未愈之間，脾胃虛慢，氣促痰喘，腹脹胸滿，飲減，精神困，小便不利，面色痿黃。
上碎。每服二錢，水一盞，姜二片，煎七分，無時溫服。
香陸胃苓丸，治腫疾日久不愈，此藥大能實脾導水，多服取效。
丁香（去梗），商陸，赤小豆，陳皮（去白），甘草（炙。各二兩），蒼朮（米泔水、浸一宿，去粗皮、濾干、銼片，炒微黃色），澤瀉（去粗皮。各二兩半），赤茯苓（去皮），豬苓（去皮），白朮（各一兩半），肉桂（去粗皮，一兩），厚朴（去粗皮，用生薑汁炙令香熟，二兩）
上，除丁香、肉桂不過火，余藥銼焙，同二味為末，用面微炒，水浸透煮糊丸，綠豆大。每服三十丸至五十丸或七十七丸，空心溫湯下。兒小者，丸作粟谷大吞服之，粒數、引子，並如前法。
赤蒼飲，主脾胃因虛受濕，面貌浮黃，或遍身作腫，飲食減少，氣不升降，小便赤色，肚膨脹，咳嗽有痰及腫，嘗服神效。加草果仁炮過，水薑棗煎投。
赤茯苓（去皮），蒼朮（去粗皮，米泔水浸一宿，濾干、銼片，炒微黃。各一兩半），枳殼（制，一兩），藿香（和根），半夏（湯煮透，銼焙乾），淨香附，紫蘇（和梗），厚朴（去粗皮，薑汁炙香熟），陳皮（去白。各七錢半），甘草（炙，一兩二錢）
上銼。每服二錢，水一盞，生薑二片，煎七分，無時溫服。
三白散，解初中腫疾，四肢膚囊浮脹，大小便不利，皆因膀胱蘊熱，風濕相乘。
上碎。每服二錢，水一盞，煎七分，無時服。
商陸丸，治水腫小便不通，勿拘遠近。
商陸（一兩），淨黃連（半兩）
上焙，為末，薑汁煮麵糊丸，綠豆大。每服三十丸至五十丸，用溫紫蘇熟水空心下，或溫蔥湯。
浚川丸，治水腫及單腹滿脹，氣促食減，遍身面浮。
上，除牽牛末、巴豆外，前丸味內有沉香、檀香、木香、檳榔不過火，餘五味焙乾，同沉香等為末，就加牽牛末和勻，巴豆碎切，在乳缽內極細杵，入前藥末同再杵勻，水煮麵糊丸，麻仁大。每服十七丸，濃煎蔥湯候溫，五更初空心下。
去水未盡，停一日，減用十三丸，次減作九丸，再減至七丸，湯使下法如前。證退即止，仍投南星腹皮散。如單腹腫甚，能飲食氣壯者，加甘遂末同丸取效。仍忌有甘草藥餌，相反。
演山翁治法，受濕腫（腳手面目虛浮），食毒氣腫（腹肚腎蠱脹急），傷寒虛氣入腹腫，瀉痢虛氣入腹腫，此四種所患病不相同，皆由虛得之。受濕，謂脾胃受濕冷，久不克化，氣浮，四肢頭面皆腫。食毒氣，由脾胃傷之冷積，毒氣停留胃脘，致虛入腹作腫。傷寒由下之太早，乘虛入腹作腫。
瀉痢之久，脾氣亦虛，是以致腫。以上宜平調胃氣，補臟充實，方可去腫，先服四味理中，無減半乾姜，加白朮、桑白皮同煎。傷寒虛腫，加枳實。作喘，加淡豆豉。瀉痢虛腫，服正氣調胃。胃氣既壯，以救生丹利之，其腫即退。再調補臟腑，用觀音散，即平復矣。
氣虛腫（亦名氣蠱）、血虛腫（亦名血蠱）、榮衛俱虛腫（亦名氣血蠱），小兒所患，腫脹一門最為要急，前人少有究竟，然腫脹之作，皆由榮衛不順，臟腑怯弱，壅滯三焦，流注百脈，表裡俱虛，邪正相亂，所以致受。四大浮盛，腹肚膨滿，多由食毒得之，飲食得之，症傷得之，飢飽得之，積久不化，故成斯病。
病由虛得，或則妄亂通下，因虛致虛，根不得去，疾加已盛，是謂壞證危候，智者怯而為辭，庸者暴以攻擊，二醫不同，誠屬難治。智者商之，良者審之，疑者塌之（疑其病盛不可利只與塌其氣），明者調之（正榮衛也），先調榮衛之順，次服分氣飲子以散其滯，斯病去矣。
榮衛飲子，調補嬰孩氣血俱虛，榮衛不順，四肢、頭面、手足俱浮腫以至喘急者，並宜服之。
上件等分，㕮咀。每服二錢匕，水一小盞，煎至半盞，去滓通口，不拘時候。
議曰：榮者，血溫流行於脈，衛者，氣順調和於絡，是故榮行脈中，衛行脈外，陰陽相安，循環無止，自幼至長，不離呼吸，無少滯礙，其脈方調，其氣乃順。呼吸之間，脈不應息，氣有違滯，流注經絡，隱伏臟腑，百病皆由茲始，此方最良，雖兒幼小，並可與服，以壯其根，使血榮氣衛，順且和矣，腑寒臟虛，溫且壯矣，
盈虧自然而平，怯弱自然而正，陰陽調均，氣脈充實，何病之有。
分氣飲子，調理小兒腫脹作喘，氣短促急，坐臥不任，四體浮腫，飲食嘔逆，神困喜睡。
上，等分，㕮咀。每服二大錢匕，水一小盞，生薑二小片，棗子半個，煎至半盞，去滓通口，不拘時候。兼八味理中丸煎服。以上，宜用救生丹通利。
議曰：清濁無混，邪正不幹，上焦得之清涼，下部受之溫暖，氣滯則少升降，血虛則多流注，雖是乳子，呼吸一息，其脈之至，徐徐應指，不違其數者，亦同大人流行，但隨小大受之短淺而已，若也留滯，其脈遲數，即太過不及而病生焉。善療治者，鬱則分之，逆則順之，停則利之，滯則降之，調理之法，先宜順氣，大抵嬰孩氣順即易治，此方分氣，與分水穀之分者不同，明者察之。
大效神功救生丹，治小兒氣虛喘息，四肢浮腫，肚腹脹急，沖滿脅肋，乍熱乍寒，或瀉或秘，皆由久停虛積，榮衛不順，宜用推去其惡毒之氣。
上件，用米醋一盞，以巴、姜就煮令乾，去姜不用，將巴出油，和雄、朱研勻，雪糕搜丸，如麻子大。每一歲三丸，並用酒浸赤芍藥，以少許送下。
薛氏治法，經曰：至陰者，腎水也，少陰者，冬脈也，其本在腎，其末在肺，皆積水也。又曰：腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也，上下溢於皮膚，故胕腫腹大，上為喘呼不得臥者，標本俱病也。
丹溪云：惟腎虛不能行水，脾虛不能制水，胃與脾合，又胃為水穀之海，因虛而不能傳化，腎水氾濫，反得以浸漬脾土，於是三焦停滯，經絡壅塞，水滲於皮膚，注於肌肉而發腫也。其狀，目胞上下微起，肢體重著，喘咳怔忡，股間清冷，小便澀黃，皮薄而光，手按成窟，舉手即滿是也。
古方有十種論證，又有濕氣、毒氣、傷寒後、瀉痢後、氣血虛者之五種，及疳氣、症積、鎖肚、胸膈作膨、蛔、氣虛、冷積者之七脹，亦當詳之。其受濕氣者，由脾胃之氣敦阜，四肢頭面皆腫也。食毒者，脾傷積毒，停留於胃也。傷寒下早者，邪氣乘虛而入也。瀉痢後者，脾氣虛也。
皆宜先調胃氣，吹可治腫。其患七脹，皆由血氣不足，臟腑怯弱，表裡俱虛，邪正相亂，以致四肢浮腫，腹肚膨滿，亦當先調榮衛，分別陰陽，治法宜補中、行濕、利小便。凡有熱者，水氣在表也，可汗之。身無熱者，水氣在裡也，宜下之。腰以上腫，宜利小便，腰以下腫，宜發汗，此仲景之法也。
若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便秘結，此屬陽水；遍身腫，不渴，大便溏泄，小便清利，此屬陰水；陽水兼陽證者，脈必浮數，陰水兼陰證者，脈必沉遲，氣若陷下，宜用二陳加升提之藥，如腹脹，少加木香調之。若朝寬暮急屬陰虛，朝用四物湯加參朮，夕用加減腎氣丸。
朝急暮寬屬陽虛，朝用六君子湯，夕用加減腎氣丸。朝暮皆急陰陽俱虛也，用八珍湯主之。真陽虛者朝用八味地黃丸，夕用補中益氣湯。若肚腹痞滿，肢體腫脹，手足並冷，飲食難化，或大便泄瀉，呼吸氣冷者，此真陽衰敗，脾肺腎虛寒不能司攝，而水泛行也，急用加減腎氣丸，否則不治，惟調補脾土，多有生者。
《金匱》加減腎氣丸
上，各另為末，米糊丸，小豆大。每服三四十丸，空心食前，白湯下。
〔丹〕白文舉兒五歲，身面皆腫，尿多。
山梔（炒），桑皮（炒。各一錢），黃芩（二錢半），白朮，蘇梗（各一錢半）
上㕮咀。作三帖，水一盞半，煎至半盞，食前溫服。
〔湯〕，退腫散氣方
赤小豆，陳皮，蘿蔔子，甘草（炙。各半兩），木香（炮，七分）
上為粗末。薑棗煎服，大小加減。
又方
白朮（炒），木香（炮），甘草（炙），茴香（炒），青皮（各半兩，巴豆三十粒、去膜，同青皮炒，去巴豆不用）
上為末。米飲調下。
又方