《幼科証治準繩》~ 集之四·心臟部二 (20)
集之四·心臟部二 (20)
1. 發熱四五六日始出
如發熱四日至五六日後始出者，須審視曾有外感內傷否，蓋傷風寒傷食之熱，久而不去，則所蘊瘡痘之毒，亦能乘間而出，不可以過期論。惟無內傷外感之因，一向熱而不出，此裡氣虛，不能驅逐其毒，使之即出，而毒邪得以留連停伏於臟腑腸胃之間，宜先用托裡之劑，令其快出，次以和中之劑多服之，可以無伏無陷無倒靨，托裡宜托裡快癍湯或十宣散，和中宜四君子湯加黃耆，或保元湯合勻氣散主之。
托裡快癍湯
當歸，黃耆，川芎，木香，青皮，牛蒡子，紫草，連翹，木通，防風，桂枝，蟬蛻
上銼細。加淡竹葉十片，水煎，溫服，無時。
十宣散（一名十奇散，一名托裡十補散）
黃耆，人參，當歸（各二錢），厚朴（薑製），桔梗（各一錢），桂心（三分），川芎，防風，甘草，白芷（各一錢）
上為細末。每服一錢或二錢，木香湯調下。
增損八物湯
人參，黃耆，白朮，甘草，當歸，川芎，牛蒡子（炒），赤芍藥，防風，荊芥穗，連翹，桔梗，葛根
上，用水煎服。
勻氣散
木香，青皮（各五錢），山楂肉（二錢半）
上為細末。每服一錢，甘草湯調服。
白話文：
如果發燒四到五六天才開始出疹子，必須仔細檢查先前是否有感冒或內傷。因為傷風受寒或飲食不當引起的發燒，如果持續不退，那麼體內潛藏的瘡痘病毒，也可能趁機爆發出來，不能因為過期就忽略不管。但如果沒有內傷或感冒的原因，一直發燒卻不出疹子，這表示身體內部氣虛，無法驅逐病毒，使其及時發出來，導致病毒滯留在臟腑腸胃之間。這時應該先用托裡的藥方，促使疹子快速發出，接著再用調和脾胃的藥方多服用，就可以避免疹子潛伏、陷落或倒靨等情況。托裡的藥方可以使用托裡快癍湯或十宣散，調和脾胃的藥方可以使用四君子湯加黃耆，或是保元湯合勻氣散來治療。
托裡快癍湯
當歸、黃耆、川芎、木香、青皮、牛蒡子、紫草、連翹、木通、防風、桂枝、蟬蛻。
將以上藥材切碎，加入淡竹葉十片，用水煎煮，溫服，沒有固定時間。
十宣散（又名十奇散、托裡十補散）
黃耆、人參、當歸（各八克），厚朴（用薑製過）、桔梗（各四克），桂心（一點二克），川芎、防風、甘草、白芷（各四克）。
將以上藥材磨成細末。每次服用四克或八克，用木香湯調服。
增損八物湯
人參、黃耆、白朮、甘草、當歸、川芎、牛蒡子（炒過）、赤芍藥、防風、荊芥穗、連翹、桔梗、葛根。
將以上藥材用水煎煮後服用。
勻氣散
木香、青皮（各二十克），山楂肉（十克）。
將以上藥材磨成細末。每次服用四克，用甘草湯調服。
2. 應出不出
痘疹之出，自有常期，如過期應出不出，有數證不同不可不辨。如內素實之人，皮厚肉密，毒氣難於發越，一旦恃其體厚，不怯風寒，又為外邪所襲，或體素弱者，風寒易感，以致腠理閉密，氣血凝澀，故應出不出也，其證頭痛，四肢拘急，偎倚蓋覆，常惡風寒，此類宜發之。氣強者用雙解散，氣弱者用參蘇飲或惺惺散（俱初熱）。
或內虛者，脾弱食少，宜用補脾之劑加行氣發表藥，四君子湯（不能食）、調元湯（即參耆飲）、（見大法）並加木香、青皮、黃耆、桂枝。或臟腑自利，宜用溫里之劑，黃耆建中湯（腹痛）、益黃散（脾）、並與奪命丹合進，利未止者，豆蔻丸（泄利）合進，蓋里溫則氣不消削，氣不消削則不陷伏矣。若依上法分治，猶不出者，此毒壅伏於三焦，不久而變生焉。
加減參蘇飲
人參，紫蘇葉，葛根，陳皮，前胡，白芷，桔梗，枳殼，甘草，羌活，防風
上，用竹葉為引，熱服。
加減調中湯
人參，白朮，黃耆，甘草（炙），木香，桂枝，白茯苓，藿香，白芍藥（酒炒），陳皮
上，用生薑為引，煎服。
聞人氏槻云：是痘疹證熱數日而不發見者，進退皆難，便欲大發之，懼其本稀而成癍爛，不發之，又無以出其毒氣，古人立論，始以藥微發之，微發不出，則加藥，加藥不出，則大發之，大發之後，所出不多，氣候和平無他證者，即是瘡本稀，不可更發也。以此言之，發不至太過，守不至不及，乃用藥之丸活也。
愚按：古方用發表者，升麻葛根湯輕劑也，惺惺散重劑也，謂微發，謂加藥者，或先用輕劑，後用重劑，或只用本劑先小作湯少飲之，後漸加大多飲之，非謂於本方之外，再加辛熱大發之藥也。
凡痘疹過期，應出不出者，或因外感風寒，依上發表之法，或因內虛泄瀉，依上和中之法，如按法調治，猶不出快，熱反甚，大渴腹脹滿，大便硬結不通，煩躁不安者，此毒邪壅伏於內，三黃丸、七味升麻丸（初熱）擇而用之，甚則三乙承氣湯主之（大便秘）。
聞人氏云：且身熱脈數，大便秘而腹脹，此熱毒壅遏，未見形狀者，當微下之，非微下則熱不減，此是始者，熱在裡癍未出之時也，若癍點隱隱在皮膚中者，是已發越在表，瘡正發時，則不可妄下也。又有結膿窠痂疕之際，脈尚洪數能食，而大小便秘，此表已罷，里有熱毒，宜微利之，大抵臟腑有熱，往往利大小便者，以其主出而不內故也。
張氏從道云：瘡痘氣勻即出快，蓋氣勻則榮衛無滯，勻氣之藥，如桂枝、防風、荊芥穗、薄荷葉，所以行在表之氣，而使之無滯也，故凡發表之劑多用之。木香、青皮、枳殼、木通，所以行在裡之氣，而使之無滯也，故凡和中之劑多用之。又，瘡出之時，常宜和暖如三春發生之氣，則氣血和暢，自然其出快，其發透，其靨齊，若偏於太熱，則壯火食氣，其氣反虛，而不能行，偏於太寒，則氣凝澀而不得行矣。
痘瘡之證，其初不免於發熱者，未出毒邪在裡，煎熬氣血，熏蒸臟腑而然，瘡既現形，則毒泄而熱解，所以瘡出熱退者，瘡本必疏，若瘡已出，熱不少減，此毒蘊於中，其勢方張，其瘡必密，宜急解其毒，連翹升麻湯加防風、荊芥穗、地骨皮，或解毒防風湯（大法）加升麻，或東垣黍黏子湯（本條），兼服代天宣化丸（預防）。
服藥之後，瘡或不出，或再出，其熱頓減者為氣和也，熱若不減，瘡漸加多，再消詳大小便何如，大便不通七物升麻丸（初熱）。小便不利連翹湯（小便不利）。小大便俱不通八正散（小便不利）。自利者黃芩湯（自利）加白頭翁、酒黃連、調赤石脂末。裡氣和，毒解矣，如更加渴，煩躁不已，或譫妄，或腹脹滿氣促，或自利不止手足厥冷，此逆證，勿治。
白話文：
痘疹（出疹）延遲不發
痘疹的發出，本來有一定的規律。如果過了時間卻沒有發出來，情況會很複雜，必須仔細辨別。
像是體質原本就強壯的人，皮膚厚實肌肉緊密，體內毒氣難以散發。一旦仗著自己體質好，不注意保暖，又受到外邪侵襲；或是體質虛弱的人，容易感受風寒，導致毛孔閉塞，氣血運行不暢，所以疹子應該發出來卻沒有發出來。這種情況的症狀是頭痛、四肢僵硬、喜歡靠著東西蓋著被子、常常怕冷。這類情況應該用藥幫助發散。體質強壯的用雙解散，體質虛弱的用參蘇飲或惺惺散（都是在發熱初期用）。
如果是體內虛弱的人，因為脾胃虛弱食慾不佳，就應該用補脾的藥，加上一些疏通氣機、幫助發表的藥。像是四君子湯（如果食慾不振）、調元湯（就是參耆飲）(相關用法請參考其他說明)，可以再加木香、青皮、黃耆、桂枝。如果出現腹瀉，就應該用溫補脾胃的藥，像是黃耆建中湯（如果腹痛）、益黃散（如果脾虛），還可以搭配奪命丹一起服用。如果腹瀉沒有停止，就再加豆蔻丸一起服用（針對腹瀉）。這是因為溫補脾胃後，氣就不會被削弱，氣不被削弱，疹子就不會潛伏下去。如果按照上面的方法治療，疹子還是沒有發出來，這就表示毒素壅塞在三焦（上中下三焦），不久就會產生其他變化。
加減參蘇飲
人參、紫蘇葉、葛根、陳皮、前胡、白芷、桔梗、枳殼、甘草、羌活、防風。 服用時，用竹葉做藥引，趁熱服用。
加減調中湯
人參、白朮、黃耆、炙甘草、木香、桂枝、白茯苓、藿香、酒炒白芍、陳皮。 服用時，用生薑做藥引，煎煮後服用。
聞人氏槻說：「痘疹發熱幾天卻沒有發出來，進退兩難。想讓它大發出來，又怕疹子本來就少，結果變成斑爛；不發出來，又無法排出毒氣。古人認為，一開始要用藥稍微發散，如果稍微發散沒有效果，就加重藥量；如果加重藥量還沒有效果，就大發散。大發散之後，如果疹子出的不多，而且情況穩定沒有其他症狀，就表示疹子本來就少，不能再發散了。總之，發散不能過度，保守治療也不能不及時，這才是用藥的精髓。」
我認為：古方用來發散的藥，升麻葛根湯是輕劑，惺惺散是重劑。所謂的稍微發散、加重藥量，就是可以先用輕劑，再用重劑；或是只用原本的方子，先少量煮成湯藥服用，再逐漸增加劑量。而不是說在原本的方子之外，再加用辛熱的藥來強行發散。
凡是痘疹過了時間卻沒有發出來，可能是因為外感風寒，就按照上面的方法發散；也可能是因為體內虛弱導致腹瀉，就按照上面的方法調理脾胃。如果按照上述方法調理，疹子還是沒有快點發出來，反而發熱更嚴重、口渴、腹脹、大便乾燥不通、煩躁不安，這就是毒邪壅塞在體內。這時候可以用三黃丸或七味升麻丸（發熱初期）來治療，嚴重的話就用三乙承氣湯（針對大便秘結）。
聞人氏說：「如果身體發熱、脈搏快、大便秘結且腹脹，這是熱毒壅塞，疹子還沒有顯現出來。這時候應該稍微用瀉下的藥，如果不瀉下，熱就不會退。這是開始的情況，熱在體內，疹子還沒出來的時候。如果疹子只是隱隱約約在皮膚裡面，就表示已經開始向外發散了，疹子正在發的時候，就不能亂用瀉下的藥。還有，在結膿、結痂的時候，如果脈搏仍然洪大有力而且食慾不錯，只是大小便不通，這是表面已經痊癒，但是體內還有熱毒，應該稍微用瀉下的藥。總之，如果體內有熱，通常會通過大小便排出，因為這是熱往外走的表現，而不是往內收斂。」
張氏從道說：「疹子要發的順暢，氣機必須均勻。氣機均勻，營衛之氣就不會阻塞。像是桂枝、防風、荊芥穗、薄荷葉這些藥，就是用來疏通在表之氣，讓它沒有阻礙。所以凡是發散的藥方，都會多用這些藥。木香、青皮、枳殼、木通這些藥，是用來疏通在裡之氣，讓它沒有阻礙。所以凡是調理脾胃的藥方，都會多用這些藥。另外，出疹子的時候，應該保持溫暖，就像春天萬物生長的氣候一樣，這樣氣血才會和暢，疹子自然會發的快、發的透徹、長得均勻。如果太過燥熱，就會消耗正氣，導致正氣虛弱而無法推動；如果太過寒冷，則氣機凝滯而無法運行。」
痘疹發病初期，一定會發熱，這是因為毒邪在體內煎熬氣血，蒸騰臟腑所導致。等疹子出來之後，毒邪就被排泄出去，熱也會退去。所以，疹子順利發出來之後，熱就會消退。疹子本來就應該疏鬆，如果疹子已經出來了，熱卻沒有減退，這就表示毒邪還蘊藏在體內，而且正在擴張，這時疹子一定會長得很密集。應該趕緊解毒，可以用連翹升麻湯，加上防風、荊芥穗、地骨皮；或是解毒防風湯（用法請參考其他說明），加上升麻；或是東垣黍黏子湯（本條），同時服用代天宣化丸（預防）。
服藥之後，如果疹子沒有出來，或是又再出來一些，而發熱的情況明顯減輕，就表示體內氣機平和了。如果發熱沒有減退，疹子反而越來越多，就必須仔細觀察大小便的情況。如果大便不通，可以用七物升麻丸（發熱初期）。如果小便不利，可以用連翹湯（針對小便不利）。如果大小便都不通，可以用八正散（針對小便不利）。如果是腹瀉，可以用黃芩湯（針對腹瀉），加上白頭翁、酒黃連，並用赤石脂粉調和後服用。只要體內的氣機平和，毒素就會被解除。如果出現口渴加劇、煩躁不安、胡言亂語、腹脹氣悶、腹瀉不止、手腳冰冷等症狀，就屬於病情逆轉，不要再治療了。