《得心集醫案》~ 卷三 (21)

1. 淫氣痹肺（三條）

徐錦窗先生，年逾六旬，患時行瘧症，尚未分清，醫以柴葛大黃之藥治之，寒愈入里，反至純熱無寒，口渴飲水，小水全無，時欲登桶，溺不得出。諸醫日投四苓芩連之屬，迨至神識昏迷，舌白乾刺，奄奄一息，無從措手，始延余治。余曰：此症之最急處，全在小水不通。

夫溺閉雖屬下病，然有上取之法，東垣有云：渴而小便不利者，熱因上焦氣分，故脈之浮數，舌之白刺，口之渴飲，神之昏迷，非熱邪蒙閉上焦氣分乎？蓋上焦肺部，主周身之氣，司治節之權，今肺熱痹，清竅已窒，濁竅自阻，非與輕清之藥，其何以解上焦窒塞之邪？上焦不布，降令弗行，其何以望其輸瀉乎？疏以萎蕤、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、杷葉，一派輕清之藥，果臻奇驗。

白話文：

徐錦窗先生，六十多歲，得了流行性感冒，症狀還沒完全分辨清楚，就用柴胡、葛根、大黃等藥物治療。結果寒症雖好轉卻轉入體內，反而出現純粹的熱症，沒有寒症的症狀了，口渴想喝水，卻完全尿不出，想上廁所卻解不出尿。其他醫生紛紛使用四苓湯、黃芩、黃連等藥物治療，結果病情惡化到神志不清、舌苔白而乾燥、像要斷氣一樣，醫生束手無策，才找我治療。我說：這個病最緊急的地方，就在於小便不通。

小便不通雖然是下焦的病症，但卻可以用上焦的治療方法。東垣先生（張仲景）說過：口渴卻小便不利，是因為熱邪滯留在上焦的氣分，所以脈象浮數，舌苔白而乾燥，口渴想喝水，神志不清，這不就是熱邪阻塞了上焦的氣分嗎？因為上焦的肺部，主導全身的氣機運行，掌管著調節功能，現在肺熱阻塞，清竅（指排泄功能）已經堵塞，濁竅（指小便）自然也阻塞不通，如果不給予輕清的藥物，怎麼能解除上焦的阻塞呢？上焦氣機不能疏布，下降的命令無法執行，又怎麼能期望它利尿呢？於是我用麥冬、石斛、知母、通草、桂枝、杏仁、紫菀、枇杷葉等一系列輕清的藥物，果然藥效奇特，很快就見效了。

2. 腫脹門

3. 肺氣壅遏

陳景階內人，初冬忽然遍身浮腫，小溲不利，醫以利水消導之藥，脹滿日甚，氣急不能著枕。視其形色蒼赤，脈象浮大，獨肺部沉數，舌苔灰黃，以蘇葉、杏仁、防風、姜皮四味，連進二劑，氣急消減，再與人參敗毒散加入生黃耆與服，小水通，腫脹遂消。

緣此症時當秋盡，肺氣消索，天氣暴寒，衣被單薄，風邪內入，腠理閉遏，營衛不通，肺氣愈塞，致失清肅之令，又無轉輸之權，水邪泛溢，充斥三焦，故啟其皮毛，疏其肺竅，合《內經》開鬼門之法。蓋腠理疏通，天氣下降，而水氣自行也。

人參敗毒散，方見卷一傷寒門濕熱內伏。

白話文：

陳景階的妻子在初冬時突然全身浮腫，小便不順，醫生起初使用了利尿和消化的藥物，但她的腹部脹滿情況反而逐日加重，甚至呼吸困難到無法靠枕頭躺下。觀察她的面色，呈現青紅色，脈搏顯得浮大，特別是肺部的脈搏顯示出沉而快速的跡象，舌苔為灰黃色。於是使用紫蘇葉、杏仁、防風、薑皮這四種藥材配製的藥方，連續服用兩次後，她的呼吸困難症狀有了明顯改善。之後再讓她服用添加了黃耆的人參敗毒散，小便得以暢通，身體的浮腫也隨之消退。

這個病案發生在深秋時節，肺部功能原本就較弱，加上天氣突然變冷，衣物又穿得單薄，風邪侵入體內，導致肌膚毛孔閉塞，營養和防禦機能受阻，肺部氣流更加堵塞，使得肺部失去了清理和肅降的功能，同時也無法有效運送水液，因此水分在體內泛濫，充斥全身，造成浮腫。所以，治療上選擇從皮毛開始，打開肺部通道，配合《黃帝內經》中的「開鬼門」方法，即疏通肌膚毛孔，讓外部氣候能順利進入體內，如此一來，體內的水分就會自動排出。

至於所用的「人參敗毒散」藥方，可以在第一卷的傷寒門濕熱內伏章節找到詳細說明。

4. 陽氣不升

龔甥可象，時值秋盡，偶患咳嗽氣急，微有寒熱，已服參蘇敗毒之類如故，改與瀉白散一劑，小水短澀，漸次遍身腫滿，略與導濕利水之藥，更加腹脹氣促。竊思治病不過表裡虛實，然散之表不除，清之裡反逆，固非盡屬實邪，又脈來弦數鼓指，唇皺紅，舌灰白，此豈盡屬於虛，其中錯雜有非一途可盡。然既見寒熱，咳嗽，氣急，尿短，腹脹，無不關乎肺臟。

肺氣受病，既不服散，更不容清，其挾虛也審矣。況時值秋盡，燥金之氣已虛，天令下降已極，人身莫不應之。今肺氣已虛，便衰其護衛，失其治節。護衛衰，風寒得以外郁，治節失，濕熱藉以內停。由是閉而不行，而肺家通調下輸之道，其權已廢，邪氣正氣清濁相混，一概窒塞於中，無由輸泄，只得散越皮膚。再加瀉肺利藥，以致陽愈下陷，陰愈上衝，故見腹脹氣急。

診其脈來數急者，乃陰火上衝之明徵矣，法當疏其肺，益其氣，舉其陽，降其陰，為法中之法。設使疏肺而不益氣，則肺氣重虛矣，益氣而不疏肺，則抑鬱不開矣；舉陽而不降陰，則陰火不服矣，降陰而不舉陽，則陽愈下陷矣。是必法兼四備，無一可缺。

初欲仿補中益氣方，加入知柏之屬，雖有舉陽降陰益氣之能，卻少疏肺開鬱之力；後悟李東垣先生原有升陽益胃一法，直取其方，加入黃柏一味，服之小水倍常，乃降陰潔淨府之驗，連服十劑，諸症悉痊。愈後遍身發瘡痍，可見里蘊之熱，久被表寒外束，乃至內外交郁成毒，緣得開鬼門之藥，逼其外出，不致內陷之明徵也。方中參朮耆草，益氣升陽也。

柴陳羌獨、防風，升陽疏肺也。芩瀉連柏，降陰導濕也。白芍斂陰和血，散中有收，薑棗調和營衛，補中有散，一舉而諸法兼備，可謂先得我心矣。夫人知利藥可去濕，而不知風以勝濕：人知破氣以消腫，而不知益氣以收腫；又知發表以散邪，而不知升陽亦散邪也。外此以及通因通用，塞因塞用，寒因熱用，熱因寒用，上病下取，下病上取，陰病取陽，陽病取陰，醫家諸法最當素諳。學者於此一案，倘能類推其餘，則於諸症，皆可得法外之法矣。

升陽益胃湯

黃耆，人參，甘草，半夏，白芍，羌活，獨活，防風，陳皮，茯苓，澤瀉，柴胡，白朮，黃連，姜，棗

白話文：

[陽氣不足]

龔甥可象在秋季將盡之際，偶爾出現咳嗽和呼吸困難，伴隨輕微的寒熱現象。原本服用參蘇敗毒等藥物但病情並未改善，轉而使用瀉白散一劑後，小便變得短而頻繁，隨後全身開始浮腫。再給予導濕利水的藥物，反而腹部脹滿且呼吸更加困難。

治病無非就是表裡虛實，然而散表的藥物未能除去病症，清裡的藥物反而導致逆反應，這顯然不是單純的實邪所致。而且他的脈搏緊繃快速，雙脣皺縮且紅，舌頭呈現灰白色，這些又豈能單純歸咎於虛弱？實際上，病因複雜，不能一概而論。

考慮到他有寒熱、咳嗽、呼吸困難、小便短促、腹部脹滿等症狀，都與肺臟息息相關。肺臟受病，既不能用散表的藥物，也不能用清裡的藥物，這表明他體內有虛弱的情況。加上正值秋季將盡，身體的燥金之氣已經虛弱，自然界的寒氣也達到頂點，人體自然會受到影響。如今肺臟虛弱，保護和調節功能下降，導致風寒從外部侵入，濕熱在內部聚集。肺臟的正常運行受阻，邪氣和正氣混在一起，堵塞了輸出的通道，無法排解，只能散發到皮膚表面。再加上瀉肺利水的藥物，導致陽氣進一步下降，陰氣上衝，因而腹部脹滿且呼吸困難。

根據脈搏急促的特徵，這是陰火上衝的明顯證據，治療方法應當疏理肺部，增強氣力，提升陽氣，降低陰氣。如果只疏理肺部而不增強氣力，肺氣會更虛弱；如果只增強氣力而不疏理肺部，氣力無法正常流通；如果只提升陽氣而不降低陰氣，陰火無法抑制；如果只降低陰氣而不提升陽氣，陽氣會進一步下降。因此，治療必須同時兼顧這四個方面，任何一個都不能忽視。

最初打算模仿補中益氣的處方，加入知母和黃柏，雖然可以提升陽氣、降低陰氣和增強氣力，但缺乏疏理肺部和解鬱的效果。後來想到李東垣先生曾有升陽益胃的方法，直接採用其處方，加入黃柏，病人小便量增加，這是降低陰氣和清潔膀胱的有效證明。連續服用十劑後，所有症狀全部消失。痊癒後，全身出現傷口，可見體內的熱度長期被表面的寒氣束縛，導致內外鬱結形成毒素。得到開鬼門的藥物後，迫使毒素排出體外，避免進一步的惡化。處方中的黃耆、人參、甘草，可以增強氣力和提升陽氣；柴胡、陳皮、羌活、獨活、防風，可以提升陽氣和疏理肺部；黃連、黃柏、茯苓、澤瀉，可以降低陰氣和引導濕氣；白芍可以收斂陰氣和調和血液，在疏理中收斂；薑、棗可以調和營養和衛氣，在補充中疏理。這樣一來，所有的治療方法都能兼顧，可謂是一舉多得。

人們知道利尿藥物可以去除濕氣，但不知道風也可以去除濕氣；人們知道消耗氣力可以消除腫脹，但不知道增強氣力也可以消除腫脹；人們知道表達情感可以驅散邪氣，但不知道提升陽氣也能驅散邪氣。除此之外，還有通因通用、塞因塞用、寒因熱用、熱因寒用、上病下取、下病上取、陰病取陽、陽病取陰等醫療方法，這些都是醫生應該熟知的。學習者如果能從這個案例中推斷出其他情況，那麼對於各種疾病，都能找到更適合的治療方法。

【升陽益胃湯】

黃耆、人參、甘草、半夏、白芍、羌活、獨活、防風、陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白朮、黃連、薑、棗。