《濟陽綱目》~ 卷五 (1)

1. 論

東垣，曰：夫痞者，心下滿而不痛是也。太陰者，濕也。主壅塞，乃土來心下為痞滿也。傷寒下太早亦為痞，乃因寒傷其榮，榮者，血也。心主血，邪入於本，故為心下痞悶。仲景立瀉心湯數方，皆用黃連以瀉心下之土邪，其效如響應桴。故《活人書》云：審知是痞，先用桔梗枳殼湯，非以此專治痞也。蓋因先錯下必成痞證，是邪氣將陷而欲過胸中，故先用截散其邪氣，使不致於痞。先之一字，早用之意也。若已成痞而用之，則失之晚矣。不惟不能消痞，而反損胸中之正氣，則當以仲景痞藥治之。經云：察其邪氣所在而調治之，正謂此也。非止傷寒如此，至於酒積雜病，下之太過，亦作痞滿。蓋下多亡陰。亡陰者，謂脾胃水穀之陰亡也。故胸中之氣因虛下陷於心之分野，故致心下痞。宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣藥導之，則其痞益甚。甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，皆非其治也。又有虛實之殊，如實痞大便閉者，厚朴枳實湯主之；虛痞大便利者，白芍陳皮湯主之；如飲食所傷痞悶者，當消導之，去其胸中窒塞；上逆兀兀欲吐者，則吐之。所謂在上者，因而越之是也。

海藏，曰：治痞獨益中州脾土，以血藥治之，其法無以加矣。傷寒痞者，從血中來。雜病痞者，亦從血中來。雖俱為血證，大抵傷寒之法，從外至內，從有形至無形，故無形氣證，以苦泄之；有形血證，以辛甘散之；中滿者，勿食甘；不滿者，復當食也。中滿者，腹脹也。如自覺滿而外無腹脹之形，即非中滿，乃不滿也。不滿者，病也。當以甘治之可也。（無形氣證，以苦泄之者，枳實黃連之類是也。有形血證，以辛甘散之者，仲景人參湯是也）

劉宗厚，曰：痞之為病，由陰伏陽蓄，氣血不運而成。處心下位中央，䐜滿痞塞，皆土之病也。與脹滿有輕重之分。痞則內覺痞悶，而外無脹急之形，脹滿則外有形也。前人所論，皆指誤下而致之。亦有不因誤下而致者，如中氣虛弱，不能運化精微，則為痞。飲食痰積，不能施化，則為痞。濕熱太盛，土乘心下，則為痞。既痞與濕同治，惟上下分消其氣，如果有內實之證，庶可略與疏導。世人痞塞喜用利藥以求速效，暫時通快，痞若再作，益以滋甚，是不察夫下多亡陰之意也。葉氏曰：痞之與脹，誠有輕重之分。然世之病痞者，自謂小疾不以為重，而喜行疏泄峻利之藥，往往馴至於脹滿而不救也。昔人以商鞅治秦為喻，旨哉斯言，可以為世戒也。（馴，詳倫切。音，旬，馬順也，從也，善也，凡以漸而至，曰馴。又馴，古訓字）

丹溪，曰：痞有食積兼濕，心下痞須用枳實、炒黃連。如肥人心下痞，內有濕飲，宜蒼朮、半夏、縮砂、茯苓、滑石之類。如瘦人心下痞，乃鬱熱在上焦，宜枳實、黃連以導之，葛根、升麻以發之。如人飲食後，因冒風寒，飲食不消而作痞滿，宜吳茱萸、縮砂、藿香、草豆蔻之類，溫以化之。如脾氣虛弱，轉運不調，飲食不化而作痞者，宜白朮、陳皮、山楂、神麯、麥芽之類以消之。又曰：痞滿之證不一，有傷寒下早而作痞者，桔梗枳殼湯、小陷胸湯之類。有因酒食填塞胸中而作痞者，保和丸、東垣枳實導滯丸、木香化滯湯之類。

白話文：

論

東垣說：痞，是指心下滿悶而不疼痛。太陰屬濕，主導壅塞，所以脾土之氣壅塞於心下就會造成痞滿。傷寒下瀉過早也會導致痞症，這是因為寒邪傷了營衛之氣，營衛是血液的運行，心主血，邪氣侵犯了心臟，所以造成心下痞悶。張仲景所創立的瀉心湯等方劑，都使用黃連來瀉去心下之土邪，療效如同桴鼓應聲。所以《活人書》說：如果確診是痞症，先用桔梗枳殼湯，並不是以此專門治療痞症。是因為如果先前錯誤地使用了下瀉的方法，必然會導致痞症，此時邪氣將要侵入胸中，所以先用桔梗枳殼湯來截斷散邪，以免形成痞症。「先」字，就是及早使用的意思。如果已經形成痞症再用，就晚了，不僅不能消痞，反而會損傷胸中正氣，那就應該用仲景的痞藥來治療。經典著作說：「觀察邪氣所在而對症治療」，就是指這個道理。不只是傷寒如此，即使是酒積等雜病，下瀉過度，也會造成痞滿。因為下瀉過多會耗傷陰液，耗傷陰液是指脾胃水穀之陰液的虧損。所以胸中之氣因虛而下陷到心的部位，導致心下痞滿。應該升提胃氣，並配合活血的藥物。如果完全使用行氣的藥物，痞症反而會加重，甚至再次下瀉，氣機更加下降，就會變成中滿膨脹，這些都不是正確的治療方法。此外，痞症還有虛實之分：實痞大便閉塞者，用厚朴枳實湯；虛痞大便通暢者，用白芍陳皮湯；飲食所傷引起的痞悶，應該消導，去除胸中阻塞；如果上逆、噁心欲吐，就應該催吐。所謂「在上者，因而越之」，就是這個意思。

海藏說：治療痞症，唯有益補中州脾土，並用活血藥物，方法已臻完善。傷寒引起的痞症，源於血瘀；雜病引起的痞症，也源於血瘀。雖然都是血證，但傷寒的治療方法，是由外到內，由有形到無形，所以無形的氣證，用苦寒之藥瀉之；有形的血證，用辛甘之藥散之；如果感到腹部脹滿，就不要吃甘甜的食物；如果不脹滿，就應該吃。中滿是指腹部脹滿，如果自覺腹部滿悶，但外表沒有腹脹的形狀，就不是中滿，而是不滿。不滿也是一種病症，可以用甘甜之藥治療。（無形氣證，用苦寒之藥瀉之，例如枳實、黃連；有形的血證，用辛甘之藥散之，例如仲景的人參湯）

劉宗厚說：痞症的發生，是陰邪內伏，陽氣鬱滯，氣血運行不暢造成的。痞症位於心下，也就是人體的中央部位，腹部滿悶阻塞，都是脾土之氣失調的病症。痞症和脹滿有輕重之分。痞症是內部感覺滿悶，但外觀沒有脹急的形狀；脹滿則外觀有形狀。前人所論，大多是指因為誤用下瀉法而導致痞症。但也有不是因為誤用下瀉法而導致的痞症，例如中氣虛弱，不能運化水谷精微，就會形成痞症；飲食停積成痰，不能消化吸收，就會形成痞症；濕熱過盛，脾土之氣乘犯心下，也會形成痞症。治療痞症和濕證的方法相似，只是要上下分治，消散其氣，如果有內實的證狀，可以稍微疏導一下。世人患痞塞症，喜歡用峻利之藥求速效，雖然一時痛快，但痞症若再次發生，會更加嚴重，這就是沒有明白下瀉過度會耗傷陰液的道理。葉氏說：痞症和脹滿確實有輕重之分，但世人患痞症，自認為是小病，不以為意，喜歡使用疏泄峻利的藥物，往往因此演變成脹滿而無法挽救。古人用商鞅治秦作比喻，這句話意味深長，可以作為世人的警戒。（馴：漸漸地）

丹溪說：痞症有食積兼濕的，心下痞滿需要用枳實、炒黃連；如果肥胖的人心下痞滿，內有濕飲，要用蒼朮、半夏、縮砂仁、茯苓、滑石等藥；如果瘦弱的人心下痞滿，是上焦鬱熱，要用枳實、黃連導之，葛根、升麻發之；如果人在飲食後，因受風寒，飲食不消化而產生痞滿，要用吳茱萸、縮砂仁、藿香、草豆蔻等溫中化氣的藥物；如果脾胃虛弱，運化失調，飲食不消化而產生痞滿，要用白朮、陳皮、山楂、神麴、麥芽等消導的藥物。又說：痞滿的證候不一，有因傷寒下瀉過早而導致痞症的，要用桔梗枳殼湯、小陷胸湯等；有因酒食填塞胸中而導致痞症的，要用保和丸、東垣枳實導滯丸、木香化滯湯等。