《濟陽綱目》~ 卷五 (1)

1. 卷九十二

2. 小便不通

3. 論

東垣，曰：小便不通，皆邪熱為病，分在氣在血而治之，以渴與不渴辨之。如渴而不利者，熱在上焦肺分故也。夫小便者，足太陽膀胱所主也，長生於申，申者，西方金也，金能生水，金者肺也，肺中伏熱，水不能生，是絕小便之源也，肺氣不能降，故用清燥金之正化，如雨如露，皆從天而降也，淡味滲泄之藥，茯苓、豬苓、澤瀉、琥珀、燈心、通草、車前子、木通、瞿麥、萹蓄之類，以瀉肺火而清肺金，滋水之化源也。若不渴而不利者，熱在下焦血分故也，下焦者，腎也，膀胱也，是絕其流而溺不出也。經曰：無陰則陽無以化，須用氣味俱厚，陰中之陰之藥治之，若用淡滲之劑，其性乃陽中之陰，非純陰之劑，陽無以化也，治法當寒因熱用。如熱在上焦，梔子、黃芩；中焦，黃連、白芍；下焦，黃柏、知母之類。仲云：小便不通，腹下痛，狀如覆碗，痛悶難忍者，乃腸胃乾涸，膻中氣不下。經云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。膻中者，臣使之官，三焦相火，腎為氣海也。王注云：膀胱，津液之腑，胞內居之，少腹處間毛內藏胞器，若得氣海之氣施化，則溲便注下，氣海之氣不及，則隱秘不通，故不得便利也。先用木香、沉香各三錢，酒調下，或八正散，甚則宜上湧之，令氣通達，便自通利。經所謂病在下，上取之。王注曰：熱攻於上，不利於下，氣盛於上，則溫辛散之，苦以利之。一方煎橘紅茯苓湯，調木香、沉香末，空心服之。

丹溪，曰：小便不通，有熱有濕，有氣結於下，宜清、宜燥、宜升，有隔二隔三之治。如因肺燥，不能生水，則清金，此隔二。如不因肺燥，但膀胱有熱，則宜瀉膀胱，此正治。如因脾濕不運，而精不升，故肺不能生水，則當燥脾健胃，此隔三。清肺，用車前子、茯苓之類；瀉膀胱，用黃柏、知母之類；燥脾健胃，用蒼朮、白朮之類。又曰：小便不通，屬氣虛，血虛，有實熱，痰氣閉塞，皆宜吐之，以提其氣，氣升則水自降，蓋氣承載其水者也。氣虛，用參、朮、升麻等，先服後吐，或就參耆藥中調理吐之；血虛，用四物湯，先服後吐，或芎歸湯探吐之；痰多，二陳湯，先服後探吐之；痰氣閉塞，二陳湯加木香，香附探吐之；實熱當利之，或八正散。蓋大便動則小便自然通矣。一人小便不通，醫用利藥益甚，脈右寸弦滑，此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，上竅閉，則下竅無以自通，必上竅開，而後下竅之水出焉，以藥大吐之，病即安。

葉氏，曰：氣虛血虛，與痰氣閉結於下者，虛實之情不同。丹溪皆用吐法，乃急則治其標也，至本之虛，豈參朮四物之類頃刻下咽遂能補益之耶。吾恐病根猶在，不久必復作。愚意若果氣虛血虛，必用大補，使其氣盛而施化，血生而津潤，其便自可以通，不必探吐。果宜吐者，必須先吐，候其溺通，繼服補劑，庶可平復，非如痰氣閉結者，但吐之而可已。此丹溪未盡之意，予表而出之。

白話文：

[論]

東垣認為，小便不通都是邪熱導致的疾病，根據邪熱侵犯的是氣分還是血分，以及患者是否口渴來判斷治療方法。如果口渴且小便不通，則熱在上焦肺分。小便是足太陽膀胱經所主，其氣血生於申時（下午3-5點），申屬西方金，金能生水，金為肺，肺中伏熱則水不能生，導致小便不通。由於肺氣不能下降，治療應採用清燥金的正化方法，如同雨露從天而降，使用淡味滲泄的藥物，如茯苓、豬苓、澤瀉、琥珀、燈心、通草、車前子、木通、瞿麥、萹蓄等，以瀉肺火，清肺金，滋養水的來源。如果小便不通但不口渴，則是熱在下焦血分，即腎和膀胱，阻礙了小便的排出。經書說：「無陰則陽無以化」，需用氣味濃厚，陰中之陰的藥物治療。如果使用淡滲的藥物，其性屬陽中之陰，非純陰之劑，則陽氣無法化生。治療方法應採用寒因熱用的原則，例如上焦熱用梔子、黃芩；中焦熱用黃連、白芍；下焦熱用黃柏、知母等。仲景說：小便不通，腹下疼痛，狀如覆碗，疼痛難忍，是腸胃乾燥，膻中之氣下不去。經書說：膀胱是貯藏津液的器官，氣化才能排出。膻中是主管氣機的器官，三焦相火，腎為氣海。王注說：膀胱是貯藏津液的腑，位於少腹，如果能得到氣海之氣的運化，則小便就能排出，如果氣海之氣不足，則小便不通。因此，先用木香、沉香各三錢，酒調服，或用八正散，嚴重者宜向上引導氣機，使氣機通達，則小便自然通利。經書說：「病在下，上取之」，王注說：熱邪攻於上，則不利於下，氣盛於上，則用溫辛散之，苦味藥物以利之。還有一方是煎橘紅茯苓湯，調入木香、沉香末，空腹服用。

丹溪認為，小便不通的原因有熱、濕、氣結於下，治療應清、燥、升，有隔二隔三的治法。如果因肺燥不能生水，則清金，這是隔二法。如果不因肺燥，只是膀胱有熱，則直接瀉膀胱，這是正治法。如果因脾濕不運，精氣不能上升，則肺不能生水，則應燥脾健胃，這是隔三法。清肺用車前子、茯苓；瀉膀胱用黃柏、知母；燥脾健胃用蒼朮、白朮。丹溪還說，小便不通，如果是氣虛、血虛、實熱、痰氣閉塞，都應當採用吐法，以提升氣機，氣機上升則水液自然下降，因為氣機承載著水液。氣虛用人參、白朮、升麻等，先服後吐，或在參、耆藥中加入吐藥；血虛用四物湯，先服後吐，或用芎歸湯探吐；痰多用二陳湯，先服後探吐；痰氣閉塞用二陳湯加木香、香附探吐；實熱則用利藥，如八正散。因為大便通了，小便自然也就通了。曾有一例小便不通的病人，醫生使用了大量的利尿藥，脈象是右寸弦滑，這是肺部痰積，肺在上焦，膀胱在下焦，上焦閉塞則下焦不通，如同滴水的容器，上孔閉塞，則下孔無法通暢，必須上孔開通，下孔的水才能流出，因此用藥使其大吐，病就好了。

葉氏認為，氣虛血虛與痰氣閉結於下，虛實不同。丹溪都用吐法，是急則治其標，但本虛之證，參、朮、四物等藥物怎能很快補益呢？我擔心病根還在，不久就會復發。我的想法是，如果真是氣虛血虛，必須大補，使氣盛而運化，血生而津潤，小便自然可以通利，不必探吐。如果確實需要吐，則必須先吐，待小便通利後，再服用補益藥物，才能痊癒，這與痰氣閉結者不同，只需吐即可。這是丹溪未盡之言，我把它提出來。