《醫學心悟雜症要義》~ 大便不通（大小腸交　遺屎　脫肛） (1)

1. 大便不通（大小腸交　遺屎　脫肛）

「經曰：北方黑色，入通於腎，開竅於二陰，是知腎主二便。腎經津液乾枯，則大便閉結矣。然後實閉虛閉熱閉冷閉之不同。如陽明胃實，燥渴譫語，不大便者，實閉也，小承氣湯下之；若老弱人精血不足，新產婦人氣血乾枯，以致腸胃不潤，此虛閉也，四物湯加松子仁、柏子仁、肉蓯蓉、枸杞、人乳之類以潤這，或以蜜煎導而通之；若氣血兩虛，則用八珍湯。

熱閉者，口燥唇焦，舌胎黃，小便赤，喜冷惡熱，此名陽結，宜用清熱及攻下之法，三黃枳朮丸主之。冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此名陰結，直用溫藥而兼潤燥之法，理中湯加歸芍主之。凡虛人不大使，未可勉強通之。大便雖閉，腹無所若，但與潤劑，積久自行，不比傷寒邪熱，消爍津液，有不容刻緩之勢也。

予嘗治老人虛閉，數至圊而不能便者，用四物湯及滋潤藥加升麻，屢試屢驗，此亦救急之良法也。」

傷寒溫疫傳裡應下這症，自有成法，不必復贅，以免混人心目。此篇專指雜症而言，老人津燥、新產血柘二症，此篇用藥甚善。若虛者當補，只可用人參，加入清潤通利藥內，斷無用耆、術致壅其氣之理；寒結之症，可依東垣法，用支油巴豆通之，更無用附子、乾薑復耗津液之理；八珍、理中之方，非此門應用之藥也。

總之，便閉之症，無論寒熱虛實，而大腸未有不燥者，況沉寒痼冷之病，寒凝肝腎，火逼二腸，大便於結，十居八九，投以肉桂、熟地，冰開凍解，有形之冷積，自然洞下，無取乎攻矣。

更有肝氣拂逆，心火鬱結，下焦氣亂，二腸失其轉運之機者，應用古方更衣丸，以硃砂鎮心，蘆薈泄肝，取效甚捷；其肝腎寒極，火逼二腸，反成實熱，目黃神昏者，有肉桂、大黃並用之法；腎虛小便過多，因而大腸燥結者，收其小便，大腸自潤。此外則有鬱熱、濕熱、腎燥、風閉，來因不同，《臨症指南》方案俱備，臨時參證。

其腸痹便閉，《臨症指南》另立一門，兼治肺經，用藥多主氣分，上竅開則下竅自通也；總不外臟宜堅實，腑宜流通二語。一切補藥，皆當慎用，澀藥燥藥，更當切戒！麻仁用過之多，反增腸垢，益加黏滯，須加瓜蔞、山楂；糞燥如石，硝黃不能推蕩者，須佐蜣螂；糞至肛門過燥過大，蜜煎不能導者，則須無鋒挖耳挖之。

「大小腸交，陰陽拂逆也。大便前出，小便後出，名曰交腸，五苓散主之。復有老人陰血於枯，大腸結燥，便溺俱自前出，此非交腸，乃血液枯涸之徵，氣血衰敗之候也。多服大劑八珍湯，或可稍延歲月耳。」

膀胱有下口無上口，小腸之水皆從也孔眼滲入。有形之糞，如何得下？即曰所下只是糞汁，其孔眼之開大已甚矣，當先用槐實、山渣，酌用大黃，引以豬大腸，通其大便，而後急用桑螵蛸、豬脬，彌其孔眼，再用石斛萆菓分清之藥，若劇用五苓，豈非驅其有形之糞，盡推於膀胱之上乎？不發痛毒，必變鼓脹矣！

白話文：

大便不通（大小腸交、遺屎、脫肛）

古籍記載，腎主二便，腎經津液枯竭就會導致大便不通。大便不通的原因有很多，例如陽明胃實引起的燥熱便秘（實閉），可用小承氣湯治療；老年人或產後婦女因精血不足、氣血虧虛導致腸胃乾燥（虛閉），則需用四物湯加上滋陰潤腸的藥物，如松子仁、柏子仁、肉蓯蓉、枸杞、人乳等，或用蜂蜜潤腸通便；氣血兩虛者，可用八珍湯。

熱閉表現為口乾舌燥、嘴唇焦裂、舌苔黃厚、小便赤黃、怕熱喜涼，稱為陽結，需清熱瀉下，可用三黃枳朮丸；冷閉則表現為嘴唇淡白、口不渴、舌苔白膩、小便清長、怕冷喜暖，稱為陰結，需溫中潤燥，可用理中湯加當歸、芍藥。體虛者不宜勉強通便。如果大便不通但腹部無不適，只需服用潤腸藥，久之自然會好轉，不必像傷寒等急症那樣急於求成。

曾治療過老年人虛閉，多次努力都無法排便，用四物湯和滋潤藥物加升麻，屢試屢驗，此法可急救。

傷寒溫疫的治療方法已有定論，此處不再贅述，以免混淆。本文專指其他雜症，老年人津液乾燥、產後血虛引起的便秘，本文所述用藥甚佳。虛證需補益，但只可用人參，加入清潤通便的藥物，切勿使用具有壅塞之氣的藥物，如黃耆、蒼術；寒凝便秘，可參考李東垣（李杲）的療法，用巴豆等通便，切勿再用附子、乾薑等耗傷津液的藥物；八珍湯、理中湯並非此類疾病的首選藥物。

總而言之，無論便閉是寒是熱、是虛是實，大腸都乾燥，尤其沉寒痼冷的疾病，寒凝肝腎，火逼二腸，導致便秘，大多數情況下，使用肉桂、熟地黃，如同冰雪消融，自然通便，無需攻下。

還有肝氣逆亂、心火鬱結、下焦氣滯，導致腸道運行失常者，可用古方更衣丸，硃砂鎮心，蘆薈瀉肝，療效甚佳；肝腎極寒，火逼二腸，反成實熱，出現目黃神昏者，可用肉桂、大黃同用；腎虛小便過多導致大腸乾燥者，應先止小便，大腸自然潤澤。其他如鬱熱、濕熱、腎燥、風閉等，病因不同，《臨症指南》中有詳細的治療方案，可參考使用。

腸痹便秘，《臨症指南》另有專門論述，兼治肺經，多用於調理氣分，上焦通暢，下焦自然通利。總之，治療大便不通要記住“臟宜堅實，腑宜通利”的原則。一切補藥都需謹慎使用，收斂藥和燥熱藥更應避免！麻仁用量過多反而會增加腸道污垢，加重便秘，需配合瓜蔞、山楂；大便乾燥如石，硝石、黃連無法通便者，需加入蜣螂；大便乾燥過大，蜂蜜也無法引導排出者，需用無鋒的挖耳勺幫助。

大小腸交，指陰陽失調。大便先排出，小便後排出，稱為交腸，可用五苓散治療。老年人陰血枯竭，大腸乾燥，大小便都從前排出，這不是交腸，而是陰血枯竭、氣血衰敗的徵兆，可服用大劑量的八珍湯，或許能延緩病情。

膀胱只有下口沒有上口，小腸的水分都從孔隙滲入。固體糞便如何排出？實際上排出的是糞液，孔隙已擴大，應先用槐實、山楂，酌情使用大黃，以豬大腸引導通便，然後迅速用桑螵蛸、豬膀胱來收縮孔隙，再用石斛、萆薢等清利藥物。如果大量使用五苓散，豈不是把糞便都推到膀胱上去？不引起疼痛和炎症，就會導致腹脹！