《醫學心悟雜症要義》~ 水腫 (1)

1. 水腫

「水腫症，有表、里、寒、熱、腎、胃之分。大抵四肢腫，腹不腫者，表也；四肢腫，腹亦腫者，里也。煩渴口燥，溺赤便閉，飲食喜涼，此屬陽水，熱也。不煩渴，大便自調，飲食喜熱，此屬陰水，寒也。先喘而後腫者，腎經聚水也。先腫而後喘，或但腫而不喘者，胃經蓄水也。

經云：腎者，胃之關也。失閉則水積，然胃病而關亦自閉矣。治胃者，五皮飲加減主之；治腎者，腎氣丸加減主之。或問書云：先喘後腫，其病在肺，何也？答曰：喘雖腫病，其本在腎。經云：諸痿喘嘔，皆屬於下是也。若外感致喘，或專屬肺經受邪，內傷致喘，未有不由於腎者，治者詳之。

」

考《臨症指南》用藥之法，理脾、理腎、理肝，皆用溫補；利胃、利腸、利膀胱，皆用清泄；臟無不寒，腑無不熱，二語盡之矣。腎陽虛而後脾土敗，土不制水，浸入脈絡，而後腫作；亦有因肝經濁陰犯脾，脾陽因之而敗者，來路雖分兩條，成病統歸於脾，宜以白朮為君藥。因腎虛者必腰疼，佐以肉桂；由肝逆者必口酸、口昔，佐以吳茱萸；此治臟之大法也。

治腑之法，胃宜厚朴、桃仁，小腸宜木通、椒目，膀胱亦豬苓、澤瀉；腎虛者佐巴戟天、淫羊藿，肝逆者佐木瓜、白芍，此治腑之大法也。總用川楝子、延胡索，引陽藥以入陰絡，方能見效。

後列之五皮飲，初用甚效，及腫消一半之後，用之無功；蓋皮只行皮，僅消皮裡膜外之水，不能直達深處，必欲求愈，用前數法十餘劑後，須用《本草綱目》中雞屎、蝦蟆、葡萄須各古方，乃能攻去病根。患此症者，腹內皆有極黑極黏之物，黏著腸胃，乃作腫之根。嘗見將愈之時，此物從大便出；健脾和胃，調理而愈。

水症項筋必動，若氣粗或喘，乃水入肺管，宜用蘇子、葶藶瀉肺之品，勿作氣虛看也。

五皮飲

治胃經聚水。乃通用之劑。華佗《中藏經》之方也。累用累驗。

大腹皮（黑豆汁洗），茯苓皮，陳皮，桑白皮（各一錢五分），生薑皮（八分）

水煎服。仲景云：腰以上腫，宜發汗。加紫蘇、秦艽。荊芥、防風；腰以下腫。宜利小便。加赤小豆，赤茯苓、澤瀉、車前子、萆薢、防己；若大便不通，宜下之，加大黃、葶藶；腹中脹滿，加蘿蔔子、厚朴、陳皮、麥芽、山楂；體虛者，加白朮、人參、茯苓。審是陰水，加附子、乾薑、肉桂。

審是陽水，加連翹、黃柏、黃芩；挾痰者。加半夏、生薑。既消之後，宜用理中湯健脾實胃。或以金匱丸溫暖命門。或以六味加牛膝、車前，滋腎水，清餘熱，庶收全功。

有聚得水腫四肢腫痛。甚至頭面腫痛者，乃水風發黃。宜五皮飲加海桐皮、白蘚皮、五加皮、赤小豆、車前等類，一汗而愈。

白話文：

水腫

水腫的成因，可分為表證、裡證、寒證、熱證，以及腎臟和胃臟相關的類型。大致來說，只有四肢腫脹，腹部不腫的，屬於表證；四肢和腹部都腫脹的，屬於裡證。如果患者感到煩躁口渴，小便顏色深紅，大便秘結，喜歡吃涼的食物，這是陽水（熱證）。如果不煩躁口渴，大便通暢，喜歡吃熱的食物，這是陰水（寒證）。先喘氣後腫脹的，是腎經積聚水分；先腫脹後喘氣，或單純腫脹不喘的，是胃經積聚水分。

經書上說：「腎是胃的關口。」若關口失守，就會積水；而胃部疾病也會導致關口失守。治療胃病，可以用五皮飲加減；治療腎病，可以用腎氣丸加減。有人問：書上說先喘後腫，病在肺，這是為什麼？答案是：雖然喘是腫脹的症狀，但根本原因在腎。經書上說：「各種痿症、喘息、嘔吐，都屬於下焦疾病。」無論是外感引起的喘息，還是單純肺經受邪，內傷引起的喘息，沒有不跟腎臟有關的，治療者要仔細辨證。

參考《臨症指南》的用藥方法，治療脾、腎、肝，都用溫補的方法；治療胃、腸、膀胱，都用清泄的方法；臟腑病症，臟多寒，腑多熱，這句話概括了所有情況。腎陽虛衰之後，脾土受損，脾土不能制約水液，水液浸入脈絡，就會導致腫脹；也有因為肝經濁陰犯脾，導致脾陽受損而腫脹的。雖然成因有兩條路徑，但最終都歸咎於脾臟功能失調，所以應該用白朮作為主藥。因為腎虛的患者一定會腰痛，所以要佐以肉桂；因為肝氣逆的患者一定會口酸、口臭，所以要佐以吳茱萸；這是治療臟腑的大法。

治療腑的辦法，胃宜用厚朴、桃仁；小腸宜用木通、椒目；膀胱宜用豬苓、澤瀉；腎虛者要佐以巴戟天、淫羊藿；肝氣逆者要佐以木瓜、白芍；這是治療腑的大法。總要用川楝子、延胡索，引導溫陽藥物進入陰絡，才能見效。

前面提到的五皮飲，初期療效很好，但腫脹消退一半後，就沒有效果了；因為五皮飲只能運行於皮膚，只消去皮裡膜外的水液，不能深入到深處。如果想徹底治癒，服用前面幾種方法的藥方十幾劑後，必須使用《本草綱目》中記載的雞屎、蟾蜍、葡萄莖等古方，才能攻除病根。患這種病的人，腹內都有黑色黏稠的物質，粘附在腸胃上，這是腫脹的根源。我曾經見過快要痊癒的時候，這種物質從大便中排出；健脾和胃，調理後就能痊癒。

水腫患者的頸項肌肉一定會活動，如果氣粗或喘息，這是水液進入肺管，應該使用蘇子、葶藶等瀉肺的藥物，不要誤認為是氣虛。

五皮飲

治療胃經積聚水分，是通用的方劑，出自華佗《中藏經》，經反覆使用，療效累積驗證。

大腹皮（用黑豆汁洗）、茯苓皮、陳皮、桑白皮（各一錢五分）、生薑皮（八分）

水煎服。張仲景說：腰以上腫脹，宜發汗，可以加入紫蘇、秦艽、荊芥、防風；腰以下腫脹，宜利小便，可以加入赤小豆、赤茯苓、澤瀉、車前子、萆薢、防己；如果大便不通，宜下瀉，可以加入大黃、葶藶；腹部脹滿，可以加入蘿蔔子、厚朴、陳皮、麥芽、山楂；體虛者，可以加入白朮、人參、茯苓；判斷是陰水，可以加入附子、乾薑、肉桂；判斷是陽水，可以加入連翹、黃柏、黃芩；伴有痰症，可以加入半夏、生薑。腫脹消退後，宜用理中湯健脾實胃；或用金匱丸溫暖命門；或用六味地黃丸加牛膝、車前，滋養腎水，清除餘熱，才能收到全功。

如果水腫導致四肢腫痛，甚至頭面腫痛，這是水腫合併風邪發黃，可以用五皮飲加海桐皮、白蘚皮、五加皮、赤小豆、車前子等藥物，出一身汗即可痊癒。