《醫學心悟雜症要義》~ 噎嗝

1. 噎嗝

「古方治噎嗝，多以止吐之劑通用。不思吐，濕症也，宜燥。噎嗝，燥症也，宜潤。經云：三陽結謂之隔。結：結熱也，熱甚則物乾。凡噎隔症，不出胃脘乾槁四字，槁在上脘者，水飲可行，食物難入。槁在下脘者，食雖可入，久而復出。夫胃既槁矣，而復以燥藥投之，不愈益其燥乎，是以大小半夏二湯，在噎嗝門為禁劑。

子嘗用啟膈散開關，更佐以四君子湯調理脾胃。挾郁者，則用逍遙散主之。雖然藥逍遙而人不逍遙，亦無益也。張雞峰云：此症乃神思間病，總當內觀靜養。斯言深中病情。然其間有挾蟲、挾血、挾痰與食而為患者。皆當按法兼治。不可忽也。」

三陽者，足陽明胃、手陽明大腸、手太陽小腸也。火結三陽，津液乾枯，故大便燥結，食入即吐，甚者食不能入矣。《醫門法律》專主清涼滋潤，深合經旨；《景岳全書》兼用補法，雖與經旨不合，然實有胃氣將絕者，非參莫挽，加入清涼滋潤和血藥內可也。若參、耆、術則斷無用理。

《臨症指南》列十餘方；大意皆遵喻氏和血潤燥之旨，惟後列附子、丁香等方，皆治反胃之藥，與此門無干也。余在南方，見前輩於和血潤清火解鬱藥中，加蜣螂攻大腸之干糞，用泥蝤通小腸之道路，十中可愈二三。至於用藥，潤燥則麥冬、天冬、紫石英、梨汁、藕汁、蔗汁、牛乳、麻仁，和血則桃仁、歸尾、赤芍，化痰則竹瀝、牛黃，順氣則山楂、橘紅，用柔不用剛，用潤不用燥而已。食不入者，開賁門，多用杏仁，食入即吐者，開幽門，多加桃仁，斟酌輕重施治。

格咽之與反胃，病雖相似，其病源則有霄壤之別，蓋反胃之因有三：輕者肝經陰邪犯胃，主以代赭旋覆湯加吳茱萸；重者幽門努肉瘀血翻騰，遵古法用虎肚以蝕去之；再重者胃陽虛也，用理中法加粳米、飴糖。或曰：何以別之？蓋格咽症面必黎黑，反胃症則或青或黃；格咽症大便始終於結，攻之不軟，反胃症則或結或清，一攻即瀉；格咽胃脈必堅搏，反胃則浮大或微弱也。

白話文：

【噎嗝】

古代治療噎嗝（吞嚥困難）的處方，大多使用抑制嘔吐的藥物。但他們忽略了，嘔吐是濕症的表現，應該使用能燥濕的藥物；而噎嗝是燥症的表現，應該使用能滋潤的藥物。經典醫學著作提到：「三陽結謂之隔」，結指的是結熱，熱度過高會使物質乾燥。所有的噎嗝症狀，都可以歸納為胃脘乾燥四個字。如果乾燥發生在上脘，那麼水飲可以通過，但食物卻難以進入。如果乾燥發生在下脘，食物雖可進入，但久而久之會再次吐出。如果胃已經乾燥，再使用燥性藥物，不是會使乾燥情況更加嚴重嗎？因此，大小半夏湯這兩種藥物，在噎嗝治療上被視為禁用。

我曾使用啟膈散來開通阻塞，再輔以四君子湯調理脾胃。對於有鬱悶情緒的患者，則使用逍遙散作為主要治療。然而，即使藥物能使人逍遙，如果病人本身無法逍遙，那也是沒有用的。張雞峯說：這種病症是由於精神壓力所導致，應該注重內心的平靜和養生。這句話深深點出了病症的本質。然而，有些患者的病症是由於寄生蟲、血液問題、痰液或食物所引起的，這些都需要根據情況進行相應的治療，不可忽視。

所謂的三陽，指的是足陽明胃、手陽明大腸、手太陽小腸。如果這三個部位有火熱聚集，津液就會乾枯，大便會變得乾燥，食物一進口就會吐出，甚至嚴重到食物完全無法進入。《醫門法律》專注於使用清涼滋潤的藥物，這與經典的指導思想非常吻合；而《景嶽全書》則同時使用補法，雖然與經典的指導思想不符，但如果胃氣已經快要耗盡，非得用人參才能挽救，可以在清涼滋潤和血藥中加入人參。然而，其他如黃耆、白朮等藥物則完全沒有使用的理由。

《臨症指南》列出了十多種藥方，大致都遵循喻氏的和血潤燥原則，只有最後列舉的附子、丁香等藥方，是用來治療反胃的藥物，與噎嗝無關。我在南方，見到前輩們在和血潤清火解鬱的藥物中，加入蜣螂來攻擊大腸的乾燥糞便，使用泥蝤來通暢小腸的道路，這樣做可以治癒十分之二三的患者。至於用藥，滋潤燥熱可以使用麥冬、天冬、紫石英、梨汁、藕汁、蔗汁、牛乳、麻仁等；調和血液可以使用桃仁、歸尾、赤芍；化痰可以使用竹瀝、牛黃；順暢氣機可以使用山楂、橘紅。原則上，我們要使用柔和的藥物，而不是強烈的藥物；要使用滋潤的藥物，而不是燥性的藥物。對於無法進食的患者，我們需要開通賁門，可以多使用杏仁；對於食物一進口就吐出的患者，我們需要開通幽門，可以多加入桃仁。我們需要根據病情的輕重，適當地進行治療。

噎嗝與反胃雖然病症類似，但病因卻有天壤之別。反胃的病因有三種：輕微的是肝經陰邪侵犯胃部，可以使用代赭旋覆湯加上吳茱萸；嚴重的是幽門部位有肉瘤或瘀血，按照古法可以使用虎肚來腐蝕掉；最嚴重的是胃陽虛，可以使用理中法加上粳米、飴糖。有人可能會問：如何區分這兩種病症呢？噎嗝患者臉色一定會發黑，而反胃患者臉色可能蒼白或黃色；噎嗝患者的大便始終會很硬，即使使用攻下的方法也不會變軟，而反胃患者的大便可能硬也可能稀，一攻下就會排泄；噎嗝患者的胃脈一定會堅硬搏動，而反胃患者的胃脈可能是浮大或是微弱。