《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (116)
《金匱發微》 (116)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。
梔子豉湯方
梔子（十四枚擘）香豉（四合綿裏）
上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，納豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則愈。按方後末八字，宜從張氏刪之。
心下當胃之上口，胃中燥熱則薰灼心下而煩。固自有陽明燥證，雖經下後，心中懊憹而煩者，則下利後之更煩，安知非胃中有燥屎，宜大承氣湯之證。但有燥屎者，心下必硬，今按之而濡，可見煩為虛煩。蓋下利後津液消耗，陰不抱陽，由是在表則浮陽不收，在裏則餘熱不去，鬱結而生虛煩，甚有反覆顛倒胸中窒塞及心中熱痛者。然究為病後餘邪，故但用豆豉以發表汗，生山梔以降裏熱，而虛煩可解。
所謂「在表者散而去之，在高者引而下之」也（梔子生用，下走大腸，《傷寒．太陽篇》：「病人舊微溏者不可與之。」其明證也）。
下利清穀，裏寒外熱，脈微欲絕，汗出而厥，通脈四逆湯主之。
通脈四逆湯方
附子（一枚生用）乾薑（三兩，強人可四兩）甘草（二兩炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。
下利清穀，為完穀不化，胃中陽氣消亡之證也。胃底消食之胆汁，日見薄弱，不能消入胃之水飲，乃挾未化之穀食直下小腸大腸，是為裏寒。寒據中宮，逼真陽外浮，是病外熱。外熱則汗出，裏寒則手足厥逆，以病情論，裏寒為真，外熱為假。「裏寒外熱」下，原脫「脈微欲絕」四字，說詳《傷寒發微》中。
蓋陽亡於外而脈微欲絕，故方治為通脈四逆湯，用生附子一枚以強心房，而脈之伏者起，以心主脈故也。乾薑四兩、炙甘草三兩以助脾陽，而手足之厥逆者溫，以脾主四肢故也。裏寒外熱，真陽外浮，外內不通，故加蔥九莖以通之。寒凝血瘀，腹中必痛，故加芍藥以疏之。此仲師用通脈四逆之旨也。
下利，肺痛，紫參湯主之。
紫參湯方
紫參（半斤）甘草（三兩）
上二味，以水五升，先煮紫參，取二升，內甘草，煮取一升半，分溫三服。
下利一證，未聞有肺痛者，且肺痛當是何病，所痛之處，究係何部分，究竟是寒是熱，歷來注家絕無分曉，此所當研核者也。按《內經》云：「一陽為病，善欬善泄。」蓋少陽之火，下注則為泄利，上注於肺則為欬，燥火上迫，肺有所壅，乃至欬而肺痛，則此證為熱而非寒也。然則痛在何部分？曰：「其痛當在胸中。
」予嘗見病肺癰之人，胸中當隱隱作痛，此即痛在胸中之明證。攷本書肺癰方治為桔梗甘草湯，蓋桔梗以泄壅，甘草以除毒，而肺痛可止。陳修園疑紫參為桔梗之誤，理或然也。
白話文：
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
瀉下後仍然煩躁，按壓心窩處柔軟的，是虛煩，用梔子豉湯治療。
梔子豉湯方
梔子（十四枚去皮） 香豉（四合用棉布包好）
將以上兩種藥材，用水四升，先煮梔子至二升半，加入豉，煮至一升半，過濾藥渣，分二次溫服，服一劑後能嘔吐則病癒。按方後末八字，宜從張氏刪之。（此處指原文後八字，非必要翻譯）
心窩在胃的上口，胃中燥熱就會薰灼心窩而煩躁。固然有陽明燥熱證，即使經過瀉下後，心中仍然懊惱煩躁，那麼瀉下後更煩躁，怎知不是胃中有燥屎，應是大承氣湯的證候。但是有燥屎者，心窩處一定堅硬，現在按壓卻柔軟，可見煩躁是虛煩。這是因為瀉下後津液消耗，陰液不足以制約陽氣，所以表在的陽氣不能收斂，裡在的餘熱不能去除，鬱結而產生虛煩，甚至反覆出現胸中阻塞和心痛。然而究其原因是病後餘邪，所以只用豆豉發表汗，用生山梔子下降裡熱，就能緩解虛煩。
所謂「表證則疏散而除去，上焦之證則引導而下」（山梔子生用，下行大腸，《傷寒論·太陽篇》：「病人舊有輕微腹瀉者不可服用。」這可以佐證）。
瀉下清穀，裡寒外熱，脈象微弱將絕，出汗而厥冷，用通脈四逆湯治療。
通脈四逆湯方
附子（一枚生用）乾薑（三兩，體質強壯者可加至四兩） 甘草（二兩炙甘草）
將以上三味藥材，用水三升，煮至一升二合，過濾藥渣，分次溫服。
瀉下清穀，是穀物未消化，胃中陽氣衰竭的證候。胃底消化食物的膽汁，日漸衰弱，不能消化進入胃的水飲，於是夾雜未消化的食物直接下達小腸大腸，這是裡寒。寒邪停留在中焦，逼迫真陽外浮，所以表現為外熱。外熱則出汗，裡寒則手足厥逆，從病情來論，裡寒是本，外熱是標。「裡寒外熱」之下，原文脫漏「脈微欲絕」四字，詳見《傷寒發微》。
因為陽氣衰竭於外而脈象微弱將絕，所以用通脈四逆湯治療，用生附子一枚以增強心臟功能，使虛弱的脈象恢復，因為心主血脈；用乾薑四兩、炙甘草三兩以助脾陽，使手足厥逆得以溫暖，因為脾主四肢；裡寒外熱，真陽外浮，內外不通，所以加入蔥九莖以疏通；寒凝血瘀，腹部必定疼痛，所以加入芍藥以舒緩。這是仲景運用通脈四逆湯的用意。
瀉下，肺痛，用紫參湯治療。
紫參湯方
紫參（半斤）甘草（三兩）
將以上兩種藥材，用水五升，先煮紫參，取二升，加入甘草，煮至一升半，分次溫服。
瀉下這個症狀，沒有聽說過伴有肺痛的，而且肺痛到底是甚麼病，疼痛的部位，究竟是寒是熱，歷來註釋者都沒有明確解釋，這是應該仔細研究的。根據《內經》說：「少陽經氣化熱為病，容易咳嗽和腹瀉。」少陽的火氣，向下則引起腹瀉，向上則引起咳嗽，燥熱之火上衝，肺部受阻，以至於咳嗽而肺痛，那麼這個證候是熱證而非寒證。那麼疼痛在什麼部位呢？說是：「疼痛應該在胸中。」我曾經見過患肺癰的人，胸中隱隱作痛，這就是胸中疼痛的明確證據。考證本書肺癰的治療方法是桔梗甘草湯，桔梗用來疏通阻塞，甘草用來解毒，就能止痛。陳修園懷疑紫參是桔梗的誤寫，這個說法可能正確。