《醫理真傳》~ (12)
(12)
1. 雜問
喻嘉言之進退黃連湯，由乾薑黃連人參桂枝半夏大棗六味組成，進法用生藥，性較強烈，退法用熟藥，性較溫和，主要是用黃連引諸溫熱藥以通調周身氣血，使升降平衡而關格自止。
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問曰：怔忡起於何因？
答曰：此心陽不足，為陰邪所乾也。夫心者，神之主也，心君氣足，則百魅潛蹤，心君氣衰，則群陰並起。今病人心內怔忡，怔忡者，不安之象也。陽虛之人，心陽日虧，易為陰邪所侮，上侮故心不安，覺有忡之者，忡乃自下而上之謂，明明陰邪自下而上為殃，非大補心陽不可，方用桂枝龍骨牡蠣湯，再重加附子。亦有水停心下而作悸者，悸亦心動不安之貌，與怔忡相同，怔忡重在心陽不足，悸則重在水停心下，必有水聲為據。水停甚者，心下痛峻，仲景主以十棗湯，悸而不痛，芩桂術甘湯，悸而兼喘咳者，小青龍湯。芩桂術甘湯見陽虛門。
桂枝龍骨牡蠣湯
桂枝一兩，白芍六錢，龍骨四錢，牡蠣四錢，甘草二錢，生薑五錢，大棗六枚，附子四錢
十棗湯
芫花二錢，甘遂一錢，大戟一錢，大棗十枚
小青龍湯
麻黃六錢，白芍六錢，細辛六錢，乾薑六錢，甘草六錢，桂枝六錢，半夏半升，五味半升
用藥意解
按桂枝龍骨牡蠣湯一方，乃調和陰陽，交通上下之方也。夫此方乃桂枝湯加龍骨、牡蠣耳。桂枝本方，乃調和陰陽之第一方，凡氣血不調之人，外感易生，內傷亦易生，仲景立此方內外通治，不專重在發汗一節也。果有外邪傷及太陽營、衛，閉其氣、血外出之機，遏鬱而為熱為疼，取此方協和陰陽，鼓動運行之機，俾外入者，仍從外出，故一汗而病可立解。
若無外邪，而用桂枝湯，必不出汗，何也？氣機原未閉塞，血液暢流，何汗之有？此方本意，非專為太陽而設，實為陰陽不調而設，要知陰陽調和之人，六邪不侵，七情不損。陽不調之人，必有陽不調之實據，以辨陽虛法辨之；陰不調之人，必有陰不調之實據，以辨陰虛法辨之。
陽不調之人，用此方，桂、甘、薑、棗宜重，稍加白芍以斂陰；陰不調之人，芍藥、甘、棗宜重以調陰，少加桂以宣陽。陰陽兩不足之人，分兩平用，彼此不偏，此立法之苦心，亦變通之道。如大、小建中與此方，皆桂枝湯之變局也。識得陰陽至理者，始信餘非妄說也。今加龍、牡二物，又加附子，以治怔忡，取龍、牡有情之物，龍稟陽之靈，牡稟陰之靈，二物合而為一，取陰、陽互根之意，加附子者，取其助真火以壯君火也。君火壯而陰邪立消，怔忡自然不作矣。
白話文：
喻嘉言所用的進退黃連湯，由乾薑、黃連、人參、桂枝、半夏、大棗這六味藥組成。使用生藥時，藥性較為強烈；使用熟藥時，藥性較為溫和。這帖藥主要是用黃連引導其他溫熱的藥物，來疏通調節全身的氣血，使升降功能平衡，進而使阻塞的關格現象自然停止。
**問題：**心悸（怔忡）的發生原因是什麼？
**回答：**這是因為心陽不足，受到陰邪侵擾所導致的。心臟是精神的主宰，心陽充足時，各種邪氣都會潛藏起來；心陽衰弱時，各種陰邪就會趁虛而入。現在病人出現心悸，心悸代表心神不安的狀態。陽虛的人，心陽日益衰弱，容易受到陰邪的侵侮，向上侵犯導致心神不安，感覺到心臟有跳動不安的感覺。這種跳動不安的感覺是從下往上，明顯是陰邪從下向上作祟，必須大補心陽才行。所以使用桂枝龍骨牡蠣湯，並且再加入附子。另外，也有一種情況是因為水液停留在心臟下方，導致心悸。心悸也是心臟跳動不安的表現，和心悸（怔忡）類似，但是心悸（怔忡）主要是因為心陽不足，心悸則主要是因為水液停留在心臟下方，必須伴隨有水聲。水液停留在心臟下方嚴重時，心下會劇烈疼痛，張仲景會使用十棗湯。如果只有心悸而沒有疼痛，則使用苓桂朮甘湯。如果心悸同時伴隨喘咳，則使用小青龍湯。苓桂朮甘湯的相關內容請參見陽虛的章節。
桂枝龍骨牡蠣湯 桂枝一兩，白芍六錢，龍骨四錢，牡蠣四錢，甘草二錢，生薑五錢，大棗六枚，附子四錢
十棗湯 芫花二錢，甘遂一錢，大戟一錢，大棗十枚
小青龍湯 麻黃六錢，白芍六錢，細辛六錢，乾薑六錢，甘草六錢，桂枝六錢，半夏半升，五味子半升
用藥的意涵 桂枝龍骨牡蠣湯這個方子，是調和陰陽、溝通上下的方劑。這個方子其實就是桂枝湯加上龍骨、牡蠣而已。桂枝湯本身就是調和陰陽的第一方，凡是氣血不調的人，容易產生外感，也容易產生內傷。張仲景設立這個方子，是為了內外都可以治療，並非只著重在發汗而已。如果外邪侵犯太陽經的營衛，阻礙了氣血向外輸出的機制，導致鬱積而產生熱或疼痛，使用這個方子來協調陰陽，鼓動氣機的運行，讓外來的邪氣仍舊可以向外排出，所以只要發汗，病就可以馬上痊癒。
如果沒有外邪，而使用桂枝湯，一定不會出汗，為什麼呢？因為氣機原本就沒有閉塞，血液流暢，哪來的汗呢？這個方子的本意，並非專門為太陽經所設，而是為陰陽不調所設。要知道，陰陽調和的人，各種邪氣不會侵擾，七情也不會損傷。陽氣不調的人，一定會有陽氣不調的實際狀況，要用辨別陽虛的方法來辨別；陰氣不調的人，也一定會有陰氣不調的實際狀況，要用辨別陰虛的方法來辨別。
陽氣不調的人，使用這個方子，桂枝、甘草、生薑、大棗的用量應該加重，稍微加入一些白芍來收斂陰氣；陰氣不調的人，白芍、甘草、大棗的用量應該加重，來調和陰氣，稍微加入一些桂枝來宣發陽氣。陰陽都不足的人，各藥的用量要平均使用，不偏向任何一方，這是這個方子立法的用心，也是變通的方法。像是大建中湯、小建中湯與這個方子，都是桂枝湯的變化。能夠了解陰陽至理的人，就會相信我說的不是妄言。現在加上龍骨、牡蠣這兩味藥，又加上附子來治療心悸（怔忡），取龍骨、牡蠣這兩味有情之物，龍屬於陽的靈氣，牡蠣屬於陰的靈氣，兩者合在一起，取陰陽互根的意義。加上附子，則是為了幫助真火，來壯大君火。君火強盛，陰邪就會立即消散，心悸（怔忡）自然就不會發作了。