《濟陰綱目》~ 卷之八 (3)
卷之八 (3)
1. 腹痛
大全，云：兒枕者，由母胎中宿有血塊，因產時，其血破散，與兒俱下，則無患也。若產婦臟腑風冷，使血凝滯在於小腹不能流通，則令結聚疼痛，名之曰兒枕。
全匱，云：產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之，熱則里結在膀胱也。（既曰惡露不盡，不大便而躁熱矣，然不用桃仁承氣，而用大承氣者何？蓋熱結在膀胱，故宜大承氣也）
大全，云：產後惡血，雖常通行，或因外感五邪，內傷七氣，致令斬然而止，余血壅滯，所下不盡，故令腹痛，當審其因而治之。
一產婦小腹痛甚，牙關緊急，此瘀血內停、灌以失笑散，下血而蘇，又用四物加炮薑、白朮、陳皮而愈。
一婦人經水來，比常度過多不止，遂用澀藥止之，致腹作痛，此乃氣血凝滯也，用失笑散二服而愈。
以上數段，言惡露不盡。
余按《金匱》所治，重在傷寒裡實，不重在惡露，故其脈證皆指實熱言，當以無太陽證句，及熱結膀胱句玩之，便得其意。後案專主惡露言，故與前方不同，不可一律看也。
大全，云：以惡露不盡腹痛，及兒枕心腹刺痛，小腹疼痛，寒疝分為四門（寒疝，《大全》云：產後臍腹痛，乃冷氣乘虛，用當歸建中湯。無擇曰：產當寒月，入門臍下痛，手不可近者，羊肉湯。立齋曰：前症若脾胃虛寒邪侵者，蟠蔥散；若肝經濕熱，小便不利者，瀉肝湯亦所當知，毋膠一也）。由母胎中宿有血塊，產後不與兒俱下，而仍在腹作痛，謂之兒枕。其惡露下不快而作痛者，胎中原無積聚，不為兒枕也。若惡露已盡，或由他故腹痛，如仲景枳實芍藥散證，或由血虛腹痛，如仲景當歸生薑羊肉湯證，自當別論。故復臚列諸名方於後，若服枳實芍藥散不愈，仍當求責瘀血也，故下瘀血諸方附焉，而補虛諸方終之，不復立寒疝條。
加味四物湯，治產後惡露不盡腹痛。
當歸，川芎，芍藥，熟地（各一錢），香附（炒），五靈脂（炒，二味另為末，各一錢，臨服調入）
上銼一服，水煎服。痛甚者，加桃仁泥四分。
海藏方，四物湯加玄胡索、沒藥、白芷，治產後敗血作痛。（此所加幾種藥，少有差等，在自擇之）
一方四和湯加苦楝。
一方四物湯加玄胡索。
一方四物湯加蒲黃。
當歸蒲延散，治產後血瘕作痛，臍下脹滿，或月經不行，發熱體倦。
當歸（八分），桂心，芍藥（炒），血竭，蒲黃（炒，各六分），玄胡索（炒，四分）
上為末，每服二錢，空心酒調下。（桂心血竭治血瘕妙）
玄胡索散，治產後惡血攻刺腹痛，及一切血氣刺痛，不論新舊虛實，皆可服之。
白話文：
腹痛
《大全》中提到，所謂的「兒枕」，是因為母親懷孕時體內積有血塊，生產時這些血塊隨著胎兒一起排出就沒事了。但如果產婦的內臟受寒，導致血塊凝結在小腹無法順利排出，就會造成腹痛，這就是所謂的「兒枕」。
《全匱》中說，產後七八天如果沒有發熱的太陽表證，而是小腹持續疼痛且腹部硬結，這是因為惡露沒有排乾淨，同時伴有便秘、煩躁發熱，把脈感覺脈象微弱而有力，而且發熱情況加重，在下午時分特別煩躁，不想吃東西，吃了就會胡言亂語，但到了晚上又會好轉。這種情況應該服用大承氣湯來治療，因為熱邪積聚在膀胱部位。（既然說到惡露未盡、便秘又煩躁發熱，為何不用桃仁承氣湯而用大承氣湯呢？因為熱邪積聚在膀胱，所以適合用大承氣湯。）
《大全》中說，產後惡露雖然會正常排出，但有時因為外感風寒等邪氣，或內傷情緒，導致惡露突然停止，殘餘的血瘀積在體內，無法排乾淨，就會引起腹痛。應該仔細辨別原因再加以治療。
有一個產婦小腹劇痛，甚至牙關緊閉，這是因為體內有瘀血阻滯，用失笑散灌服後，排出瘀血就恢復了。之後又用四物湯加上炮薑、白朮、陳皮來調理，就痊癒了。
有一個婦人，月經來潮時，量比平常多很多且持續不止，就用了收澀的藥物止血，結果導致腹痛。這是因為氣血凝滯了，用了兩次失笑散就痊癒了。
以上幾段文字都在講惡露沒有排乾淨導致的腹痛。
我認為《金匱要略》中治療的重點在於外感寒邪導致的裡實證，而不是單純的惡露問題，所以它所描述的脈象和症狀都是指向實熱證。我們應特別留意「沒有發熱的太陽表證」以及「熱邪積聚在膀胱」這兩句話，就能理解其中的意思。後面的案例則著重於惡露問題，所以治療方法和前面的有所不同，不能一概而論。
《大全》中將惡露未盡引起的腹痛、兒枕導致的心腹刺痛、小腹疼痛、以及寒疝分為四類來討論（寒疝，《大全》中說是產後肚臍腹痛，是寒氣侵入體內導致，可以用當歸建中湯治療。無擇說，產後在寒冷的月份，肚臍下方疼痛，手不能觸摸的，可以用羊肉湯治療。立齋認為，前述症狀如果是脾胃虛寒、邪氣入侵，可以用蟠蔥散；如果是肝經濕熱，小便不暢，可以用瀉肝湯，這也是應該知道的，不要執著於單一療法）。所謂的「兒枕」，是因為懷孕時體內有血塊，生產後沒有隨著胎兒一起排出，仍然留在腹中作痛。而惡露排出不順暢導致的疼痛，則是胎中原本沒有血塊積聚，所以不能稱為「兒枕」。如果惡露已經排乾淨，或其他原因引起的腹痛，例如仲景的枳實芍藥散證，或是血虛腹痛，如仲景的當歸生薑羊肉湯證，就應該另作考慮。因此我在後面列出了一些常用的方子，如果服用枳實芍藥散沒有效果，還是應該考慮是否有瘀血的問題，所以後面附上活血化瘀的方子，最後再補充補虛的方子，就不再單獨列出寒疝的治療方法了。
加味四物湯，治療產後惡露未盡引起的腹痛。
- 當歸、川芎、芍藥、熟地（各一錢）、香附（炒）、五靈脂（炒，後兩味研成粉，各一錢，服用時加入）
- 將藥材切碎，用水煎服。如果疼痛劇烈，可以加入桃仁泥四分。
海藏方，在四物湯的基礎上加入玄胡索、沒藥、白芷，治療產後瘀血作痛。（這裡增加的藥物略有不同，可自行選擇）
- 一方用四和湯加苦楝。
- 一方用四物湯加玄胡索。
- 一方用四物湯加蒲黃。
當歸蒲延散，治療產後瘀血積聚作痛，肚臍下腹脹滿，或是月經不來，發熱疲倦。
- 當歸（八分）、桂心、芍藥（炒）、血竭、蒲黃（炒，各六分）、玄胡索（炒，四分）
- 將藥材研成粉末，每次服用二錢，用酒調服。（桂心和血竭對治療瘀血積聚有很好的效果）
玄胡索散，治療產後瘀血攻刺腹痛，以及各種原因引起的血氣刺痛，不論是新病或舊病，虛證或實證，都可以服用。