瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八（2）

腸癰的患者，小腹腫脹堅硬，按壓時立即疼痛如淋病，小便正常，時常發熱，自行出汗，又怕冷。如果脈象遲緊，表示膿尚未形成，可以用瀉下法，應當有血排出；如果脈象洪數，表示膿已形成，不可用瀉下法。用大黃牡丹湯主治。

大黃牡丹湯方：大黃（四兩）、牡丹皮（一兩）、芒硝（三合）、桃仁（五十個）、瓜子（半升）。

以上五味藥，用水六升，煮取一升，去除藥渣，加入芒硝，再煎沸後一次服下。如果有膿，應當排出；如果沒有膿，應當排出血液。（思考「有膿當下」這四個字，可知膿未形成而可以用瀉下法的情況，不是這個湯方。）

這是在說明癰在大腸的疾病脈象、症狀與治療。大腸承接小腸的下口而附著於小腹，癰則氣血壅塞而隆起，所以小腹外部腫脹而像痞塊。大腸與膀胱的下口相貼，熱勢從鄰近處逼向尿道，所以按壓時腸癰自己疼痛、尿道自己緊急如淋病狀。之所以知道這不是真正的淋病，是因為小腸沒有病變而小便正常。小腸的癰是寒邪所致，所以不表現表熱；大腸的癰是熱邪所致，實熱向上蒸騰向外覆蓋，所以時常表現出表熱。自汗與大承氣湯證的自汗意義相同，腸實的胃也實。惡寒與白虎湯證的背惡寒意義相同，裡熱的體表反而寒冷。前後兩個「脈」字，應當指右尺脈，因為《內經》中診候大腸的部位在此。脈遲是氣機阻滯的診斷；脈緊是疼痛聚集的反應。氣機正被阻滯而尚在疼痛聚集，所以知道膿尚未形成。可下與不可下，不是指下文的大黃牡丹湯，應當指大承氣湯以及桃核承氣湯或抵當丸而言。因為初起而癰勢尚未形成，用大承氣湯瀉下，則實邪去除熱邪消散，而癰固然可以消散；即使癰已形成但未化膿，仍然可以用桃核承氣湯、抵當丸等方劑瀉下，通過瀉血來瀉氣，而癰也可以消除的緣故。至於洪脈為陰虛、數脈為火熾；癰脈見陰虛，不是營血內潰是什麼？癰脈見火熾，不是熱毒向外搏擊是什麼？內潰的趨勢已經想要向外搏擊，所以知道膿已形成。膿已形成者，不僅大承氣湯單純瀉下實熱不可用，即使桃核承氣湯、抵當丸單純瀉下瘀血也不可用，所以說「不可下」，意思是說這不能按照常規的條例來瀉下。主治用大黃牡丹湯，妙在使用了瓜子這一味藥。因為瓜子生長在瓜瓤中，而它的種仁飽含生髮之陽氣，常有萌芽欲出的趨勢，所以能善於進入癰中，而主司透發癰腫、潰散毒邪的作用。輔佐以氣味竄動、性善行走的桃仁來破瘀逐血，味鹹潤下的芒硝來軟堅消腫。牡丹皮詳見「腎氣丸注」，本方取它作為使藥，卻又另有一番妙義。因為牡丹的皮本來是升降生陽的藥品，加入腎氣丸中的桂枝、附子等陽藥中，是取它的升性而正向使用，所以使它能向上補益心氣而蒸騰填補虛悸；加入本方中的芒硝、大黃等陰藥中，又取它的降性而反向使用，所以使它能向外收攝寒熱而向下趨向大腸。然後統率以苦寒沉雄的大黃掃除滌盪，則實熱膿血都去除了。命名為大黃牡丹湯，而芒硝、桃仁、瓜子三物沒有在方名中出現，是因為芒硝、桃仁建立了左攻右取的功勳，瓜子奏出了詐降內應的捷報；等到成功之時，元帥之外，只有檄文露布的參謀反而得以同樣載入史冊的道理。李氏舊注說本方應當在「膿未成可下之」之下，錯誤！如果這是用來瀉下未成膿的方劑，那麼已成膿的患者將要死亡而無法治療嗎？還是另有方劑沒有流傳？或者流傳而殘缺呢？而且方後不應當說「有膿當下」了。