嘔吐噦下利病脈證治第十七（9）

第三十五條：下利。寸脈反而浮數，尺中自澀的，一定會排泄膿血。

這個「反」字，又是針對下利而言。大概說下利，則氣從下趨，其脈象多數是沉弦、沉滑、沉遲、沉緊之類；即使是熱利，也應該是沉數、沉洪才符合。然而病在下利，而其寸口脈反而不是沉而是浮，並且不是弦滑遲緊，而在浮處又反而見到數。數主熱；熱從浮而見於寸口，則其上焦的邪熱非常熾盛，而有向下逼迫的趨勢了。又尺中屬於下部；尺中見到澀，澀是血液凝聚的診斷。綜合判斷，難道不是陽熱下劫陰血的徵候嗎？所以知道它一定會排泄膿血。

第三十六條：下利清穀。不可以攻其表。出汗，一定會脹滿。這是說脾胃虛寒而下利的人，不僅禁止攻下，並且禁止發汗。因為下利清穀，則中焦寒冷而不能消化變化可知。如果攻其表而出汗，汗是上中二焦的陽液所化；出汗則陽氣更加虛弱，而陰寒痞塞，所以一定會脹滿而不能進食了。

第三十七條：下利。脈象沉而遲，其人面色稍赤，身體有微熱，下利清穀的，一定會鬱冒汗出而解除。病人一定會微厥。之所以如此，是因為其面戴陽，下虛的緣故。

遲脈為虛為寒；沉脈主在裡在下。沉處見遲，正是裡虛下寒的診斷。所以下利清穀，下寒則逼迫微陽向上，所以其面色稍赤；裡虛則浮越真氣於外，所以身體有微熱。微陽鬱滯而不得下通內伏，所以其軀殼如同上眩外鼓而昏冒。汗出則鬱冒向外透發，所以面赤身熱都解除了。然而中下虛寒，而表陽薄弱泄越，則其氣一時不能順接，所以一定會微微見到厥逆。因為戴陽的人必定下虛，所以知道這一點。文字見於傷寒厥陰條；應當與該條的注釋參看。

第三十八條：下利之後。脈搏絕，手足厥冷。一晝夜後脈搏恢復，手足溫暖的可以活；脈搏不恢復的死亡。

注釋見於傷寒厥陰篇文字。

第三十九條：下利。腹部脹滿，身體疼痛的，先溫其裡，再攻其表。溫裡宜用四逆湯；攻表宜用桂枝湯。

注釋詳見傷寒厥陰篇。

第四十條：下利。三部脈都平，按壓心下堅硬的，應當急下之，宜用大承氣湯。

從此條到第四十四條共五條，論述下利的脈象症狀，有仍然適宜攻下的情況。此條從脈平而心下堅硬看出來。大概說下利，不過是寒熱兩種原因。如果是上焦熱而導致的吹噓奔迫之利，則應當在上部見到沉數之脈；如果是中下寒而導致的分理不清之利，則應當在中下兩部見到沉遲沉弦之脈。現在三部脈都平，那麼下利不是寒熱所致可知。再加上按壓而心下堅硬，其原因是胃有積滯而胃氣不行，以致失去分別水穀的權力明瞭了。所以應當用大承氣湯攻下，使胃氣流行，而下利一定會自行停止。

第四十一條：下利。脈象遲而滑的，是實證。下利沒有要停止的跡象，應急下之，宜用大承氣湯。

此條從脈遲而滑看出來。脈字應當指右關陽明而言。大概說病下利而右關脈遲，好似胃寒而失去分理陰陽的應有表現。然而胃寒而利，則津液受傷、氣機洩散，而脈遲見澀是常見的。現在是遲而兼見滑。滑是宿食凝聚的診斷；滑從遲見，難道不是因為凝聚而導致氣機不流行的緣故嗎？所以知道它是胃實。胃實不去，則消化機能不純，而下利豈能痊癒？所以適宜用大承氣湯來疏通其阻塞。

此條與上一條的兩個「急」字，恐怕延緩則津液竭盡，而不能耐受攻下，多導致亡陰而死。