《丹溪心法附餘》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六（6）

原文

十六條下血：先血後便，此近血也。赤小豆當歸散主之。（方見狐惑篇）

白話

第十六條下血：先出血後排便，這是近血。用赤小豆當歸散主治。（方劑見狐惑篇）

原文

先血後便，血在廣腸之末，故曰近血。赤豆蔓生，且色紅臍黑。蔓生具經絡之象；色紅則入血分；臍黑則又走下焦者也。浸令芽出者，取芽性之生陽上銳也。仲景之意，以脈之按欲絕者，為下焦氣脫血陷之診，則中取之而弱，輕取之而浮者，但當於下焦之虛處責之可矣。故用赤豆走下焦血分之性，令其芽出而上銳，領補血之當歸，直走廣腸，而復提血氣以上行也。要之，上條之血，滲自中焦，故於浮弱按欲絕之脈，三部俱責。以浮，為上焦實邪；按欲絕，為下焦虛寒。以實邪奔迫虛寒，直將中焦血液隨勢逼下，故三焦俱治。此律家不分首從之議也。此條之血，單責在按欲絕一邊。以血在魄門相近，其症最低，與按之欲絕之裡脈逼對，則知但因下焦之虛脫，而招上中之下陷耳。上焦之血下陷，故輕取之脈以浮見；中焦之氣下陷，故中取之脈以弱見。只用補其下而復提之，不特血反故道而病愈，且血寧則氣聚，而欲絕之脈自起，並中上二焦之氣血得還，而浮弱之脈亦可漸變矣。此春秋討罪，而獨嚴主令之義也。又，上條之血，從足陽明之胃絡，滲入胃中而下，故黃土湯之方意，矚目在胃中者居多。此條之血，從手陽明之大腸絡，滲入腸中而下，故赤豆當歸散，只注意在大腸而已。諸解夢夢，俱道不著。

白話

先出血後排便，血在直腸末端，所以稱為近血。赤小豆是蔓生植物，顏色紅、臍部黑。蔓生具有經絡的象徵；顏色紅則能入血分；臍部黑則又能走下焦。浸泡使其發芽，是取芽的生發之氣向上銳利。仲景的意思，是脈象按之欲絕的，為下焦氣脫血陷的診斷；那麼中取脈弱、輕取脈浮的，只應當從下焦的虛弱之處追究即可。所以用赤小豆走下焦血分的特性，使其發芽而向上銳利，引領補血的當歸，直達直腸，從而提攝血氣向上運行。總之，上一條的血，是從中焦滲出，所以對於浮弱、按之欲絕的脈象，三部都追究。因為脈浮是上焦實邪；按之欲絕是下焦虛寒。實邪奔迫於虛寒，直接將中焦血液順勢逼下，所以三焦一起治療。這是法律家不分首從的觀點。這一條的血，只單獨追究在按之欲絕這一邊。因為血在肛門附近，病情最低，與按之欲絕的裡脈相對應，就知道只是因為下焦虛脫，而招致上中焦的血氣下陷而已。上焦的血下陷，所以輕取的脈象表現為浮；中焦的氣下陷，所以中取的脈象表現為弱。只用補其下焦並提攝血氣，不僅血返回正常通道而病癒，而且血寧則氣聚，欲絕的脈象自然恢復，同時中上二焦的氣血也能回歸，浮弱的脈象也可以逐漸改變。這是春秋時代討伐罪人，唯獨嚴懲主謀的意義。另外，上一條的血，從足陽明胃經的絡脈滲入胃中而下，所以黃土湯的方義，關注在胃中者居多。這一條的血，從手陽明大腸經的絡脈滲入腸中而下，所以赤小豆當歸散只注意在大腸而已。各家註解都模糊不清，都沒有說中要害。

原文

十七條心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。

白話

第十七條心氣不足，吐血或鼻出血，用瀉心湯主治。

原文

瀉心湯方：大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩）。

白話

瀉心湯方：大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩）。

原文

上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

白話

以上三味藥，用水三升，煮取一升，一次服完。

原文

此承本篇第四條尺脈浮二節，並七條之面無血色、脈沉弦二句，而言治衄之法。吐血二字，特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也，與柏葉湯症細辨自見，誤用則立死矣。心氣不足，兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘，而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸；病氣血則為吐衄。神志杳冥，天之道也，故主清虛之氣藥，補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者，是也。血氣形質，地之化也，故主重濁之味藥，平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒，是也。門人問曰：「柏葉湯症，則主溫劑；瀉心湯症，則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在？畢竟是寒是熱？且柏葉瀉心兩症之所以異，並瀉心一症之何以或吐或衄也？」余曰：「悉哉問也！」夫心氣者，托於心之血，而又為神之奧宅，外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水：心氣如井泉，心下之氣如江河；雖不相通，然而井泉嘗視江河以為消長者也。其性溫溫，其道存存，如太和生氣之在春；故遇寒，則畏結而不伸；遇熱，則惡焦而欲奔；嘗立於不寒不熱之間，而獨尊者也。若夫沉取脈絕，虛寒在下，上衝於肺，肺惡寒濕，形縮喘咳，氣血上並，湧出內絡，是為寒因。寒者熱之，理所宜也。至於寸口動弱，沉弦在尺。動弱，上虛；沉弦，下實。虛者，招侮；實，則上擊。以實乘虛，地僣天德，陽位扁淺，氣血逼側，出從上竅，其理可得。掘地疏河，神禹妙策；地平天成，聖人之則。是為塞因。塞者通之，烏可已哉！臟腑內主，經絡外裹，內外相通，各有玄竅。經絡實，而胸分之氣虛者，實熱之邪，從腸胃之大絡而扛抬其氣血於直上，則由喉嗓而見於吐。宗氣充，而經分之氣虛者，實熱之邪，從臟腑之別絡而外逼其氣血於經隧，則由巔頂而見於衄矣。吐衄雖殊，而其為實熱上衝則一，故皆主瀉心，以瀉其亢害耳。

白話

這一段承接本篇第四條「尺脈浮」兩節，以及第七條「面無血色、脈沉弦」兩句，來論述治療鼻出血的方法。「吐血」二字，只是因為同源而異出，所以連帶提到。瀉心湯並非吐血的常規治法，與柏葉湯證仔細辨別自然明白，誤用則會立刻死亡。「心氣不足」是兼指下焦有餘的實邪而言。詳細可參見第一、二條驚悸之下。因為下焦有餘，而侵犯上焦的不足。病在神志則為驚悸；病在氣血則為吐血、鼻出血。神志屬虛無，是天道，所以主治清虛的氣藥，補上焦以泄下焦。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸這類辛甘而溫的方劑，就是如此。血氣屬於有形質，是地之化，所以主治重濁的味藥，平抑地氣以成就天氣。本方的大黃、黃連、黃芩之苦寒，就是如此。門人問說：「柏葉湯證用溫劑；瀉心湯證又用寒劑。幾乎不知道仲景所說的『心氣』究竟在哪裡？到底是寒還是熱？而且柏葉湯與瀉心湯兩證的差異，以及瀉心湯一證為何有時吐血有時鼻出血？」我回答說：「問得真詳細啊！」心氣，寄託於心的血液，又是神的奧秘居所，向外與心肺之間的空隙中的宗氣相互依存。用水來比喻：心氣如同井泉，心下之氣如同江河；雖然不相通，但井泉的消長往往取決於江河。它的性質溫和，它的運行恆常，如同春天太和之生氣；所以遇到寒，則畏懼凝結而不舒展；遇到熱，則厭惡焦灼而想奔逃；常處於不寒不熱之間，而獨自尊貴。如果沉取脈絕，虛寒在下，向上衝擊於肺，肺厭惡寒濕，形體收縮而喘咳，氣血向上並聚，從內絡湧出，這是寒的原因。寒者熱之，是理所當然。至於寸口脈動弱，尺脈沉弦。動弱是上虛；沉弦是下實。虛者易招欺侮；實者則向上攻擊。以實乘虛，如同地超越天的德行，陽位狹窄淺薄，氣血被逼迫，從上竅而出，這個道理可以明白。挖地疏通河道，是大禹的神妙策略；地平天成，是聖人的法則。這是塞的原因。塞者通之，怎麼可以停止呢！臟腑主內，經絡包裹在外，內外相通，各有玄妙的孔竅。經絡實，而胸分之氣虛的，實熱之邪從腸胃的大絡向上抬舉氣血，則從喉嚨表現為吐血。宗氣充實，而經分之氣虛的，實熱之邪從臟腑的別絡向外逼迫氣血進入經隧，則從頭頂表現為鼻出血。吐血與鼻出血雖然不同，但它們都是實熱上衝則是一樣的，所以都用瀉心湯，來瀉其亢盛為害而已。