驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六（5）

第十三條：病人好像有熱證的樣子，心中煩悶，口乾舌燥而口渴。但他的脈象反而沒有熱象。這是陰氣伏藏，是瘀血所致。應當用瀉下法治療。

心中煩悶、口乾而渴，本來不是熱證的原因。因為血瘀導致陰氣不能滋養，出現相應的表現，所以說「如熱狀」，並且說「脈無熱」。陰伏的意思是：一切生機之氣，都畏懼鬼氣，如同燈火厭惡煙霧、樹根厭惡炭火之類。血瘀而營陰厭惡它，不再向上滋養，而有伏藏之象，所以稱為陰伏。這一條雖然比上一條多出煩渴兩個症狀，但說明不必像前一條那樣症狀齊全，只要出現這些就是陰伏，就應當用攻下之法來疏通瘀血。沒有給出方劑，難道是因為《傷寒論》中已經有桃核承氣湯和抵當湯丸，用來治療結血的例子嗎？前一條的血瘀在胃絡。胃絡瘀阻，所以上面不能運行津液，出現唇痿、舌青、口燥、漱水等乾燥症狀；下面不能運行水液，導致中焦濕阻拒水，所以出現不想咽水的症狀。這一條的血瘀在大腸絡，所以連同中焦的胃，也處於津液短少之中。其煩悶、乾燥而且口渴，就是這個原因。「當下之」三個字，是總括兩條而言，並非單獨指這一條。

第十四條：吐血不止的，用柏葉湯主治。

柏葉湯方：柏葉三兩，乾薑三兩（炮），艾葉三把。

以上三味藥，用水五升，加入馬通汁一升，合在一起煮取一升，分兩次溫服。

這一條承接第七條「脈浮弱，按之絕，煩咳者必吐血」一句。吐血，是因為下焦虛寒之氣上衝導致咳嗽；咳嗽多時氣機上衝，氣也升浮，因此血隨氣逆而上湧。所以用柏葉湯溫下焦的寒氣，那麼逆氣自然平息，血自然止住。其方意在於乾薑辛熱：辛味能平抑逆氣，熱性能散寒；加上炮黑，則藥性守而不走，更能入血分，溫煦那按之欲絕的脈象。而且肺與腎是母子關係，溫腎也就是溫肺，尤其能止住煩咳。艾葉性溫，氣味都很重；味重入血，味重則氣也重，所以入血而能行血中之氣；與乾薑相佐，既助其溫暖之功，又助其入血之用。又擔心溫藥與寒氣不相融合，所以用苦寒而不畏霜雪的柏葉作為反佐，使其深入下焦虛寒之地，讓乾薑、艾葉得以發揮回陽之力，也如同白通湯用人尿、膽汁的道理。加入馬通汁的原因：馬是午時的獸類，得丙火的正氣；所以作為牲畜，常患熱病而不患寒病，因為其臟腑陽氣多。而且吐血不止，其血是從胃與大腸的絡脈滲入腸胃而向上出的，所以用其向下走腸胃的汁液，來平抑上逆。仲景只想要救活千古以來的吐血患者，而不惜嘔出心肝啊！痛心啊！

第十五條：下血，先排便後出血。這是遠血。用黃土湯主治。

黃土湯方：白朮、附子、乾地黃、阿膠、黃芩、甘草各三兩，灶中黃土半斤。

以上七味藥，用水八升，煮取三升，分三次溫服。

這一條承接第七條「脈浮弱，按之絕者下血」一句。浮脈代表上焦有餘的邪火，侵凌胃中的血液，所以中取時出現弱脈相應；血液灌注到大腸而虛脫下泄，所以按之出現絕脈相應。先便後血，大便在大腸而血在胃，這是血從胃向下注入大腸。胃比大腸距離較遠，所以稱為遠血。用黃土湯主治的原因：因為浮脈是上焦實熱，所以用黃芩撤除胸膈之火，以緩和其吹噓之勢。弱脈是中取時出現，可知脾胃的陰陽兩虛，所以用灶中黃土為君藥，白朮、甘草為臣藥，補益中焦之氣；用乾地黃、阿膠為佐藥，同時補益中焦之血。然後在最後用附子，是因為用辛熱之性來托住按之欲絕的脈象，並提舉下脫的血液。