《丹溪心法附餘》痰飲咳嗽病脈證治第十二（10）

原文

麻黃（三兩去節），白芍（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩，一本作二兩），甘草（三兩炙，一本作二兩），桂枝（三兩去皮），半夏（半升，一本作三兩），細辛（三兩）。

白話

麻黃（三兩，去節），白芍（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩，一本作二兩），甘草（三兩，炙，一本作二兩），桂枝（三兩，去皮），半夏（半升，一本作三兩），細辛（三兩）。

原文

上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若微利者，去麻黃加芫花如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏加栝蔞根三兩。若噎者，去麻黃加附子一枚炮。若小便不利、少腹滿，去麻黃加茯苓四兩。若喘者，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。

白話

以上八味藥，用水一斗，先煮麻黃，減去二升，去掉上面的浮沫，放入其他藥材，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。如果輕微腹瀉，去掉麻黃，加入如雞蛋大小的芫花，熬到變成赤色。如果口渴，去掉半夏，加入栝蔞根三兩。如果噎氣，去掉麻黃，加入一枚炮附子。如果小便不利、小腹脹滿，去掉麻黃，加入茯苓四兩。如果氣喘，去掉麻黃，加入半升去皮尖的杏仁。

原文

桂苓五味甘草湯方：桂枝（四兩去皮），茯苓（四兩），五味子（半升），甘草（一兩炙）。

白話

桂苓五味甘草湯方：桂枝（四兩，去皮），茯苓（四兩），五味子（半升），甘草（一兩，炙）。

原文

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

白話

以上四味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，分三次溫服。

原文

桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方：茯苓（四兩），五味子（半升），甘草、乾薑、細辛（各三兩）。

白話

桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方：茯苓（四兩），五味子（半升），甘草、乾薑、細辛（各三兩）。

原文

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

白話

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每日三次。

原文

桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方：

白話

桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方：

原文

茯苓（四兩），五味子（半升），乾薑、細辛（各三兩），半夏（半升）。

白話

茯苓（四兩），五味子（半升），乾薑、細辛（各三兩），半夏（半升）。

原文

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

白話

以上五味藥，用水八升，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每日三次。

原文

苓甘五味薑辛半夏湯加杏仁方：

白話

苓甘五味薑辛半夏湯加杏仁方：

原文

茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升去皮尖）。

白話

茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升，去皮尖）。

原文

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

白話

以上七味藥，用水一斗，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每日三次。

原文

苓甘五味薑辛半杏湯加大黃方：

白話

苓甘五味薑辛半杏湯加大黃方：

原文

茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升），大黃（三兩）。

白話

茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升），大黃（三兩）。

原文

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。

白話

以上八味藥，用水一斗，煮取三升，去掉藥渣，溫服半升，每日三次。

原文

咳逆倚息不得臥，詳已見。此症為飲支胸膈，氣滿肺管之候。小青龍為發汗利水，兩解水飲之劑，故主之。方論見傷寒論本湯下。下已猶言小青龍下後，而咳逆諸症俱已之謂。蓋微發其汗，則飲從汗去，而肺氣上平；復下利其水，則飲從溺去，而胸陽下展，故其症俱已也。多唾至時覆冒，凡十二句。又言支飲之咳逆等候雖已，而其錯雜之變症，所不能免。屈指計之，大概不越乎四者，各因其變而分治之，斯皆已而全愈矣。夫小青龍半為發汗之劑，汗去而膈氣上空，則在下之氣上湊，而發為沖氣者，一也。故氣從小腹上衝胸咽，且唾隨沖氣而上泛，以致多唾者是其候也。又痰飲之人，陽氣自虛。今虛陽分馳於發汗利水，而其氣益虛，則腎中陰翳，乘肺而咳，乘胸而滿，因變為咳滿者，二也。故寸沉尺微，因陽氣不貫於四末，而手足厥逆或痹者，是其候也。或病飲之時，胃中素有積滯，及從汗以去飲，汗乃心液，汗出而上空，則胃中熱實之氣上熏者，三也。故口燥、面翕熱、如醉狀者，是其候也。又飲之大勢雖去，而其餘波未淨，因上焦汗空，而不能運布，多致漸積而覆成支飲者，四也。故余飲下流陰股，小便難而覆冒者，是其候也。仲景於小青龍後，錯綜敘其脈症，而針線一毫不亂。讀金匱者，於此十二句中之錯綜處，理會清楚，則後文方治，絲絲入扣矣。四者單見，則單治之；如其兼見，當先治沖氣，以沖氣為上虛下實之候，久則復能聚飲故也。主桂苓五味甘草湯者，以辛甘生陽之桂枝，填上焦之空；而以甘浮之甘草，佐而托之，則其性益浮；然後以酸斂下攝之五味，抑其沖氣，而佐以淡滲之茯苓下泄之，其沖氣之即低也宜矣。沖氣下伏，則激其虛寒之氣於上。寒氣為肺性喜溫之所忌，故咳；虛寒之氣，非胸中陽位之所宜，故滿也。於本方去桂，加薑辛而益以甘草兩倍，其方意另一世界。蓋沖氣系下焦之本氣，因膈虛而招之上衝者，其意在填高以御下，故用甘浮之桂甘為主，而後下壓以泄之耳。若咳滿所乘者，為虛寒不足之氣，其病在下，而其意因在溫下以化上，故以五味之下滲下斂者為主，而以辛溫之乾薑、細辛，趁勢送至下焦，附以甘草者，欲其領辛溫之氣，從下而中浮，而使咳滿之虛寒上化也。咳滿即止四句，為變症中之變，以仍主苓桂五味甘草湯，加歸麥等味治之，則渴復止，沖氣復低，而自愈故也。若服此而當渴不渴，或先渴而服藥反止者，是熱藥蒸於下，而浮其飲氣於上之理，故知其復有支飲也。支飲者，必冒且嘔，以支飲於下，而氣高於上故也。半夏去飲降逆，為飲家冒而且嘔之聖藥，故重加之。去桂及甘草者，欲其專於下行，而不使留戀胸膈之意。至乾薑細辛之用於本方者，較之前方，又是一番生面。蓋前方是借甘草之中浮，而上溫咳滿；本方又借淡滲降斂之品，下溫去飲之陽氣故也。仲景之方藥，其遊刃之妙，直有才認梨花卻是雪之幻耶！水去嘔止，而形腫者，虛氣薄於分肉而未行之候。杏仁利肺，故加之。痹，兼脈之沉微，並手足厥逆而言，其症應內麻黃者，以杏仁利肺，麻黃泄氣，肺利氣泄，則虛氣之薄於分肉者自散，故二者為消腫之要藥。今其人脈沉微而手足痹，況曾經厥逆乎？故單加杏仁，而不內麻黃者此也。若逆其法而內之，則陽氣益虛，故厥。蓋陽附於陰，氣根於血，陰血既虛，不任麻黃之泄其陽氣也。面熱如醉，兼口燥而言，此為胃熱上衝，加大黃以利之，烏容已哉！此條似當日之醫案，更為引而伸之，而即存以為法者也。

白話

咳嗽氣逆，不能平臥，仰靠呼吸，詳細情況已經記載。這個病症是支飲停留在胸膈，氣充滿肺管的表現。小青龍湯是發汗利水、兩解水飲的方劑，所以主治它。方劑論述見《傷寒論》本湯下。「下已」是說小青龍湯服用後，咳嗽氣逆等諸症都已消除的意思。因為微微發汗，則水飲隨汗而去，肺氣上逆得以平復；又通利小便，則水飲從小便而去，胸中陽氣向下展開，所以諸症都消除了。「多唾」到「時覆冒」，共十二句。又說支飲的咳嗽氣逆等症狀雖然已除，但其錯綜複雜的變證，不能避免。屈指計算，大概不超過四種情況，各自根據其變化分別治療，這樣都能痊癒了。小青龍湯一半是發汗的方劑，汗出後膈上之氣空虛，那麼下焦之氣就會上衝，而發為沖氣，這是第一種。所以氣從小腹上衝胸咽，並且唾液隨沖氣而上泛，導致多唾是其證候。另外，痰飲病人，陽氣本來虛弱。現在虛陽分散於發汗利水，其氣更加虛弱，那麼腎中的陰氣，乘虛侵犯肺而咳，侵犯胸而滿，於是變為咳滿，這是第二種。所以寸脈沉、尺脈微，因為陽氣不能貫達四肢末端，而出現手足厥逆或麻痹，是其證候。或者在患飲病時，胃中平素就有積滯，等到發汗以去水飲，汗是心之液，汗出後上部空虛，那麼胃中熱實之氣上熏，這是第三種。所以口燥、面部發熱、如醉酒狀，是其證候。又水飲的大勢雖已去，但其餘波未淨，因為上焦汗出空虛，不能運化布散，多導致逐漸積聚而再次形成支飲，這是第四種。所以剩餘的水飲下流到陰股，小便困難而再次出現頭暈目眩，是其證候。仲景在小青龍湯之後，錯綜敘述其脈症，而線索絲毫不亂。讀《金匱》的人，對於這十二句中的錯綜之處，理會清楚，那麼後文的方劑治療，就絲絲入扣了。四種情況單獨出現，就單獨治療；如果兼見，應當先治療沖氣，因為沖氣是上虛下實的證候，時間久了又能聚飲的緣故。用桂苓五味甘草湯主治，是因為用辛甘生陽的桂枝，填補上焦之虛；而用甘浮的甘草，輔助並托舉它，則其性更加上浮；然後用酸斂下攝的五味子，抑制其沖氣，而佐以淡滲的茯苓向下泄之，那麼沖氣自然就低下了。沖氣下降潛伏，就會激起上焦的虛寒之氣。寒氣是肺性喜溫所忌諱的，所以咳嗽；虛寒之氣，不是胸中陽位所適宜的，所以脹滿。在原方中去掉桂枝，加入乾薑、細辛並且增加甘草兩倍，其方意是另一番天地。因為沖氣是下焦的本氣，因膈虛而招致上衝的，其用意在於填補上部以抵禦下部，所以用甘浮的桂枝、甘草為主，而後向下壓制並泄之。至於咳滿所乘的，是虛寒不足之氣，其病在下，而其用意在於溫下以化上，所以以五味子之下滲下斂者為主，而以辛溫的乾薑、細辛，趁勢送至下焦，附以甘草，是想讓它帶領辛溫之氣，從下而中浮，而使咳滿的虛寒從上化解。「咳滿即止」四句，是變證中的變證，因為仍然用苓桂五味甘草湯，加當歸、麥冬等味治療，則口渴又止，沖氣又低，而自愈的緣故。如果服此藥而應當口渴卻不渴，或者先前口渴而服藥反止，這是熱藥蒸於下，而浮其飲氣於上的道理，所以知道其又有支飲。有支飲的人，必定頭暈目眩並且嘔吐，因為支飲在下，而氣逆於上的緣故。半夏去飲降逆，是飲家頭暈目眩且嘔吐的聖藥，所以加重使用。去掉桂枝和甘草，是想讓它專於下行，而不讓它留戀胸膈。至於乾薑、細辛用於本方，較之前方，又是一番新面貌。因為前方是借甘草之中浮，而上溫咳滿；本方又借淡滲降斂之品，下溫去飲的陽氣緣故。仲景的方藥，其游刃有餘的妙處，簡直有才認得梨花卻是雪的奇幻！水去嘔吐止，而形體浮腫，是虛氣迫於分肉而未運行的證候。杏仁利肺，所以加入。痹，兼指脈沉微，並且手足厥逆而言，其症狀應該加麻黃，因為杏仁利肺，麻黃泄氣，肺利氣泄，則虛氣迫於分肉的自然消散，所以二者是消腫的要藥。現在其人脈沉微而手足麻痹，況且曾經厥逆？所以只加杏仁，而不加麻黃就是這個原因。如果違反此法而加入，則陽氣更加虛弱，所以厥逆。因為陽附於陰，氣根於血，陰血既虛，不能耐受麻黃泄其陽氣。面部發熱如醉，兼口燥而言，這是胃熱上衝，加大黃以通利，怎能停止呢！這一條好像當時的醫案，更是引申發揮，而就保存作為法則了。