痰飲咳嗽病脈證治第十二（6）

第二十一條：脈象弦而數，體內有寒飲，冬季和夏季都難以治療。

起初因為陽氣虛弱而導致水飲停滯，所以脈象呈現弦象。之後積聚的飲邪化為虛熱，又損傷了陰液，所以脈象既弦又數。冬夏難治的原因，是因為治療飲邪的法則，只有宣發與滲泄兩種方法。冬季時虛陽潛藏於內，既不符合大小青龍湯宣發的適應證，又會妨礙弦脈所代表的陽氣虛弱。夏季時虛陽與體表相應，既不符合苓桂朮甘湯溫燥的適應證，又會妨礙數脈所代表的陰液不足。所以說難以治療是恰當的。這是綜合溢飲、支飲來說明脈象、症狀與天時不和，預後好壞各占一半。

第二十二條：脈象沉而弦的，屬於懸飲，胸脅內疼痛。患有懸飲病的人，用十棗湯主治。

十棗湯方劑

大戟、芫花（熬過）、甘遂（各等份）。

以上三味藥，搗碎過篩。用水一升五合，先煮十枚肥大棗，取八合藥液，去掉棗渣，放入藥末。體質強壯的人服用一錢匕，體弱的人服用半錢。清晨溫服。如果服後沒有瀉下，第二天再加半錢。等到通利暢快之後，用稀粥調養。

這是說明懸飲的脈象、症狀與治療原則。脈弦主飲邪，也主疼痛。脈沉主留飲，所以知道是懸飲，而且脅下與鎖骨上窩內疼痛。重複說「病懸飲者」，是進一步擴大說明，不限於內痛。意思是凡是脅下有懸飲，無論是否疼痛，都用十棗湯作為主治。方劑的論述見於《傷寒論》註解。

第二十三條：患有溢飲病的人，應當發汗，用大青龍湯主治。小青龍湯也主治。

大青龍湯方劑

麻黃（六兩，去除節）、桂枝（二兩，去皮）、杏仁（四十個，去皮尖）、甘草（二兩，炙過）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）、石膏（如雞蛋大小，打碎）。

以上七味藥，用水九升，先煮麻黃，減少二升水，去掉上面的浮沫，放入其他藥材，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。取得微微出汗的效果，如果汗出過多，用溫粉撲在皮膚上。

小青龍湯方劑

麻黃（三兩，去除節）、甘草（三兩，炙過）、桂枝（三兩，去皮）、芍藥（三兩）、五味子（半升）、乾薑（三兩）、半夏（半升）、細辛（三兩）。

以上八味藥，用水一斗，先煮麻黃，減少二升水，去掉上面的浮沫，放入其他藥材，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。

這是說明溢飲的治療原則。飲邪泛溢於經絡四肢，非通過出汗解除不可。所以用大青龍湯來宣發。小青龍湯除了宣發之外，尤其能滲泄，所以也主治。方劑論述見於《傷寒論》。

第二十四條：膈間有支飲，病人氣喘胸悶，心下痞硬堅滿，面色黑，脈象沉緊。得病數十天，醫生用吐法和下法治療，沒有痊癒。用木防己湯主治。屬於虛證的，服藥後即愈。屬於實證的，三天後復發。再次服用不癒的，應當用木防己湯去石膏，加茯苓芒硝湯主治。

木防己湯方劑

木防己（三兩）、石膏（雞蛋大小十二枚）、桂枝（二兩）、人參（四兩）。

以上四味藥，用水六升，煮取二升，分兩次溫服。

木防己去石膏加茯苓芒硝湯方劑

木防己、桂枝（各三兩）、人參、茯苓（各四兩）、芒硝（三合）。

以上五味藥，用水六升，煮取二升，去掉藥渣，放入芒硝，再稍微煎煮。分兩次溫服。輕微腹瀉即癒。

這是說明支飲久留的脈象、症狀與治療原則。飲病從腸間向下積聚，逐漸向上充滿，由胃到心下、膈間，支撐脹滿阻塞的，都稱為支飲，所以將膈間、心下合起來逐一說明。沉脈是留飲的脈象。緊脈是弦脈中緊急的一種。從脈象兩邊細削來說叫做弦，從脈象兩頭繃急來說叫做緊，與寒邪引起的緊脈不同，詳細辨別見於腹滿寒疝篇。虛實，是就胃中的虛實而言，不是指正氣。意思是飲邪之外沒有乾結為虛，飲邪之外有乾結為實。長沙（張仲景）認為膈間支飲，氣往上浮而喘滿；心下支飲，水聚於中而痞堅。面色因水色外泛而黑，脈象因水性下墜而沉。而且水飲鼓塞，經脈繃急，所以沉脈中帶緊脈。得病數十天，就是飲邪日久，所謂留飲了。醫生見到喘滿痞堅，所以用吐法和下法。不知道飲病的治療，用吐法會使膈氣更虛，水逆更嚴重。而且通過小腸使水歸膀胱才是正道。用下法則水直趨大腸，中氣更虛，水越積越多。所以不癒。

木防己，蔓生植物而莖中空，性寒而味辛苦，而且它的形色是外白內黃。蔓生中空，能走行於脈絡內部。性寒則沉降，味辛則發散，味苦則泄下。外白內黃，又可以看出它向上泄肺，向下泄脾胃。用它作為主治的君藥，那麼支飲在膈間、心下以及腸胃脈絡，哪有不能完全瀉下的呢？但是飲邪日久必定化生標熱，所以用石膏的辛涼下行來輔助。然後用人參升提元氣，桂枝通行陽氣，趁水飲向下排出的時候，胸中的陽氣得到人參、桂枝的幫助，向下舒展有力。如果胃中只有水飲，而沒有乾結的積聚，這叫做胃邪未實，所以水飲一去，沒有其他殘留就痊癒了。然而也有水飲雖然充滿，但先前已經結聚的宿垢仍在，這叫做胃實。實證的情況是水去而結糞未下，腸胃之氣滯留難以運行，三天後水飲再次積聚，所以復發。再次服用原方而並不暫時好轉，是因為水飲落下又升起，而乾結之物相對脹滿，成為水飲依附的緣故。仍然用這個湯方，是因為始終以去除飲邪為根本治療。特意去掉石膏，是因為飲邪剛復發而沒有化熱的標病。加入芒硝，是用來軟堅化硬並去除宿垢。再加入茯苓，是擔心芒硝除了向下潤下之外，它的鹹寒之性會凝聚水飲，所以用淡滲的藥品來補救它的偏弊。長沙（張仲景）診法的玄妙，處方的精妙意義，簡直連鬼神都難以測度吧？

有客人詰難我說：「本文說『醫生用吐法和下法治療不癒』，那吐法不癒是應該的。您說下法不癒，是因為水歸膀胱才是正道，下法直接趨向大腸，導致中氣更虛，水越積越多。那麼醫生用下法不癒，張仲景用滲泄法治癒是對的。可是查看防己湯，並沒有滲泄水的藥物，難道不是從大腸瀉下嗎？為什麼虛證服後即癒？就像去掉石膏加茯苓、芒硝的湯方，方後說『輕微腹瀉即癒』，這也是從大腸瀉下，為什麼實證也癒？醫生用下法不癒，張仲景兩次用下法都癒，這是第一個不解之處。而且本文明明說醫生已經用過下法了，張仲景又用下法，怎麼還能有所謂的胃實證，需要加芒硝來軟堅化硬呢？這是第二個不解之處。」我回答說：「我本來就知道您的疑惑，是認為我的註解不對。『水歸膀胱為正道』這句話，是說去除飲邪的常規，所以治療飲病，以利小便為正法。至於水勢盛大，汪洋澎湃，與其通過小便慢慢滲泄，拖延時日，而水勢仍然不能減退，不如從大便掃除滌盪來得直捷痛快！而且小腸以上的水可以滲泄，小腸以下的水，位置低而離開膀胱的部位，非用下法不可。所以設立甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯，都是不得已的變方變通治法罷了。我所說『水歸膀胱為正道』，就是這個意思。至於下藥多數寒涼，寒則中氣更虛，水越積越多，所以不癒。難道沒看到防己二湯重用的人參、桂枝嗎？又何必懷疑張仲景用下法，中氣不傷而都能癒呢？至於攻下的道理，顯而易見。苦寒的藥趨向下行，鹹寒的藥破除結聚。醫生雖然用苦寒藥下之，但缺少鹹寒的藥性，所以結聚沒有下來。這就是張仲景獨用芒硝的精妙用意。」話還沒說完，客人點頭稱是而退下。