《丹溪心法附餘》痰飲咳嗽病脈證治第十二（3）

原文

此言懸飲之久留者也。缺盆，足陽明經脈第十二穴，在項下膺乳間，氣舍下，氣戶上，左右凡兩穴。痛引缺盆，咳嗽轉甚。注見首條懸飲，並五條肝水下。

白話

這是說懸飲長久留滯的狀況。缺盆，是足陽明經脈的第十二個穴位，在頸項下方、胸膺與乳部之間，氣舍穴下方，氣戶穴上方，左右共有兩個穴位。疼痛牽引到缺盆穴，咳嗽更加厲害。注釋見第一條懸飲以及第五條肝水之下。

原文

九條：胸中留飲。其人短氣而渴，四肢歷節痛。

白話

第九條：胸中有留飲。病人會呼吸短促而且口渴，四肢關節疼痛。

原文

此亦言支飲之久留者也。但七條曰心下有留飲，則飲當胃脘之部；此曰胸中留飲，則比心下又高而逼肺矣。逼肺，故氣機艱於下引而短也。渴，詳三條肺水下。四肢歷節痛者，人身以歷節為溪谷；痛則飲將外溢，而其氣先為鬱冒之候也。

白話

這也是說支飲長久留滯的狀況。但是第七條說心下有留飲，那麼飲邪在胃脘的部位；這裡說胸中有留飲，則比心下更高而逼近肺臟了。逼近肺臟，所以氣機難以向下運行而導致短氣。口渴，詳見第三條肺水之下。四肢關節疼痛，人體以關節為溪谷；疼痛表示飲邪將要向外溢出，而它的氣機先呈現鬱悶昏冒的徵候。

原文

十條：脈沉者，有留飲。此統言留飲之脈也。水性趨下，且飲留於中，則其氣機重墜而不能浮，故凡脈沉者有留飲也。然診法各從其部：如沉脈見寸口，飲留胸中，即上文九條之症；微上關，飲留心下，即前七條之症；微下寸口，而於或左或右單見，則飲留脅下，即前八條之症。其餘臟腑，各以其部處之，而於十二篇積脈為準則也。脈沉，並於沉處見滑細為是。

白話

第十條：脈象沉伏的，表示有留飲。這是總括說明留飲的脈象。水的特性趨向下行，而且飲邪留滯在體內，則氣機沉重下墜而不能浮起，所以凡是脈象沉伏的便有留飲。然而診斷方法要根據各個部位：如果沉脈出現於寸口，是飲留於胸中，即上文第九條的病症；稍微向上到關部，是飲留於心下，即前面第七條的病症；稍微向下到寸口，而在左或右單獨出現，則飲留於脅下，即前面第八條的病症。其餘臟腑，各依其相應的部位來判斷，並以第十二篇積脈的論述為準則。脈沉，並且在沉脈之處見到滑細之象，才是正確的。

原文

十一條：膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。此發明六條水在腎，心下悸之候也。夫伏飲者，伏而未見之謂。此其欲發而猶未全發，特比六條之但悸者較重耳。其曰「必有伏飲」，此長沙之獨見若神，而人猶不及覺者也。膈上病痰，言膈上素有痰病之謂。喘滿咳吐者，言因病痰，所以胸滿而喘，咳嗽而吐也。二句是主，以其為上工之診竅故也。發者，言有時而甚之謂。「發」字直貫下文五症。目泣，眼淚也。振振瞤劇，陽虛而上奔之象，詳傷寒並別注。言寒熱等五症，一時發作，大似陽虛而外中寒邪之候；但其膈上素病痰氣，而為滿喘咳吐者之所發，則知其非一時之暴病，而為腎中必有伏飲所致也。蓋水飲雖伏於下，而其水寒之氣，必憑虛而射於上。肺性惡濕而忌寒，故膈上病寒濕之痰。濕氣上逆，故滿而喘；寒氣上逆，故咳而吐也。有時而發者，肺病寒濕，寒則持於丙丁，濕則持於戊己，而伏飲惟張於壬癸故也。寒熱者，寒為飲之本氣；飲氣上張故寒；寒起而格微陽於外，故寒而且熱也。背者，胸之府；胸滿而咳，故其氣徹於背而痛。腰為腎之府；腎中微陽，為飲寒所迫而外鼓，故腰疼也。目泣雖為肝液；飲寒上擗而不能攝，故自出也。寒氣上浮，而諸陽奔避，故振振自戰而瞤劇也。十八條之苓桂朮甘湯，並腎氣丸二方，其可緩乎？蓋苓桂朮甘湯，所以去伏飲；而腎氣一丸，又所以補腎陽而不使飲之再伏耳。門人問曰：「六條注云：『此四飲之外，另是一症，即此條之伏飲是也。』夫自二條至六條，明似列言四飲之傳五臟者；何以知水在腎一條，獨為四飲之外者？一也。又六條但曰水在腎，並無伏飲字樣；此條言伏飲，並無在腎字樣；何以知腎水即伏飲者？二也。且四飲傳變，各有灌注道路，自腸胃而遞及胸脅經絡，皆飲湯飲水，從口而入者也。即如夫子之言，腎水便是伏飲，而謂在四飲之外，倘為亦從口入，則安得謂之四飲之外？敢問此飲是從何道而入伏腎中者？三也。又痰飲傳變，其名則有懸飲、溢飲、支飲、留飲之不同；其症則有胸中、心下、脅下、四肢之各別。伏飲之傳變，長沙並不詳論，而夫子以為急而尤烈；將終伏而為病、僅如本條者，即謂之急烈乎？抑別有所為變症者乎？四也。請得而各聞其義。」答曰：「此問自不可少。夫水在心肺肝脾，俱是從四飲以後，傳射入臟之重症；獨水在腎家，是四飲以前之輕症，即後文十八條之微飲也。以腎為水臟，腎陽一微，即召水而伏飲，故曰在四飲之外也。凡伏而不見者謂之伏。臟腑中不特心肺肝脾四臟，即上中二焦諸腑，俱不能容伏飲；非無飲也，以有飲則必明見外症，而不得謂之伏故也。惟腎與膀胱，一臟一腑，有河海之象；飲伏其中，頗能隱藏得住，而少耽時日。故知水在腎，即所謂伏飲也。四飲皆從口入，伏飲亦何曾不從口入乎？但四飲之病，是因上中二焦，陽氣不能分運，故其水氣，漸積漸高，愈滿愈鼓之候。伏飲之病，上中無恙，惟腎氣衰冷，而腑化寒停；膀胱之絡通於臟，則水寒之氣，由腑絡而入伏腎中者也。痰飲之變，至溢飲、支飲，而其勢已劇；若再傳腎則死。蓋水源從海出，而其橫流，復淹沒於海，為大地失陷之象也。若夫伏飲之變，大概不越三症：一則伏而未發，每遇羽水之運、寒水之氣，及壬癸月日，間發而如本條之症。一則飲伏黃泉之下，而其寒氣每上干太虛，俾肺氣縮而不能運布，則水積腸間，而即為痰飲之症。我故曰，是四飲以前之輕症，及水源從海出者此也。一則伏飲上射，而脾肺之陽交困，以致不能傳送，而小便不行；飲從上突，日腫一日，皮肉青紫而死之症，即六條所注『怒潮直決，其症急而尤烈』者是矣。」

白話

第十一條：膈上有痰病，胸滿、氣喘、咳嗽、嘔吐，發作時則出現寒熱、背痛、腰痛、眼淚自行流出，病人身體震顫、肌肉跳動劇烈，必定有伏飲。這是闡明第六條「水在腎，心下悸」的證候。所謂伏飲，是指飲邪潛伏而未顯現。這是指飲邪將要發作但尚未完全發作，只是比第六條僅有心悸的病情更重罷了。文中說「必有伏飲」，這是張仲景獨到的見解如神，而一般人還未能察覺到的。膈上病痰，是說膈上原本就有痰病。喘滿咳吐，是說因為痰病，所以胸滿而喘，咳嗽而嘔吐。這兩句是主證，因為這是高明的醫生診斷的關鍵。發，是指有時發作而加重的意思。「發」字一直貫穿到下文五種症狀。目泣，就是眼淚。振振瞤劇，是陽氣虛弱而向上奔越的現象，詳見《傷寒論》及其他注釋。說寒熱等五種症狀同時發作，很像陽氣虛弱而外感寒邪的證候；但由於病人膈上平素就有痰氣，而表現為滿喘咳吐的人所發作，則知道這不是一時的暴病，而是腎中必有伏飲所引起的。因為水飲雖然潛伏在下面，但它的水寒之氣，必定憑藉虛弱之處向上衝射。肺臟的本性厭惡濕氣而忌諱寒涼，所以膈上發生寒濕的痰病。濕氣上逆，所以胸滿而喘；寒氣上逆，所以咳嗽而嘔吐。有時發作的原因，是因為肺病寒濕，寒邪會持守於丙丁火日，濕邪會持守於戊己土日，而伏飲只在壬癸水日才會張揚。寒熱的症狀，寒是飲邪的本氣；飲氣上張所以惡寒；寒氣發作而格拒微弱的陽氣於外，所以惡寒同時發熱。背部是胸部的腑；胸滿而咳，所以氣機牽引到背部而疼痛。腰部是腎的腑；腎中微弱的陽氣，被飲寒所逼迫而向外鼓動，所以腰痛。眼淚雖然是肝的液體；飲寒之氣上逆而不能收攝，所以自行流出。寒氣上浮，而諸陽氣奔逃躲避，所以身體震顫、肌肉跳動劇烈。第十八條的苓桂朮甘湯以及腎氣丸這兩個方劑，難道可以延緩嗎？因為苓桂朮甘湯是用來祛除伏飲；而腎氣丸，又是用來補腎陽而不使飲邪再次潛伏的。門人問道：「第六條的注釋說：『這是在四飲之外，另外一種證候，就是這一條的伏飲。』從第二條到第六條，明顯像是論述四飲傳變到五臟的；如何知道水在腎這一條，唯獨是在四飲之外呢？這是第一個問題。又第六條只說水在腎，並沒有伏飲的字樣；這一條說伏飲，並沒有在腎的字樣；如何知道腎水就是伏飲呢？這是第二個問題。而且四飲的傳變，各有其灌注的道路，從腸胃而依次到達胸脅經絡，都是因為喝湯飲水，從口進入的。就像老師所說的，腎水便是伏飲，而說它在四飲之外，如果它也是從口進入，那麼怎能說它在四飲之外呢？請問這個飲邪是從什麼道路進入而潛伏在腎中的呢？這是第三個問題。又痰飲的傳變，名稱有懸飲、溢飲、支飲、留飲的不同；症狀有胸中、心下、脅下、四肢的區別。伏飲的傳變，張仲景並沒有詳細論述，而老師認為它急迫而且尤其猛烈；是始終潛伏而為病，僅像本條這樣的，就稱為急迫猛烈嗎？還是另外有其他變證呢？這是第四個問題。請讓我分別聽取其中的道理。」回答說：「這些問題自然不可少。水在心、肺、肝、脾，都是從四飲以後，傳散進入臟腑的重症；唯獨水在腎，是四飲以前的輕症，就是後文第十八條的微飲。因為腎是水臟，腎陽一旦微弱，就會招致水邪而成為伏飲，所以說它在四飲之外。凡是潛伏而不顯現的叫做伏。臟腑中不僅心、肺、肝、脾四臟，就連上焦、中焦的各個腑，都不能容納伏飲；並非沒有飲邪，是因為有飲邪就必定會明顯表現出外在症狀，而不能稱為伏的緣故。只有腎與膀胱，一臟一腑，有河海一樣的性質；飲邪潛伏在其中，頗能隱藏得住，而耽擱一些時日。所以知道水在腎，就是所謂的伏飲。四飲都是從口進入，伏飲又何嘗不是從口進入呢？但是四飲的病，是因為上中二焦的陽氣不能正常輸布運化，所以水氣逐漸積聚升高，越來越滿、越來越鼓脹的證候。伏飲的病，上中焦沒有病變，只是腎氣衰弱寒冷，而膀胱腑的氣化功能寒冷停滯；膀胱的經絡連通於腎臟，則水寒之氣，由腑的經絡進入而潛伏在腎中。痰飲的變化，到了溢飲、支飲，其勢已經劇烈；如果再傳到腎就會死亡。因為水源從大海流出，而它的橫流，又淹沒於大海，是大地陷落的景象。至於伏飲的變化，大概不超過三種證候：一種是潛伏而未發作，每當遇到羽水之運、寒水之氣，以及壬癸月日，偶爾發作而像本條的證候。一種是飲邪潛伏在黃泉之下，而它的寒氣常常向上干擾太虛，使得肺氣收縮而不能運化布散，於是水液積聚在腸間，就成為痰飲的證候。我所以說，這是四飲以前的輕症，以及水源從大海流出，就是這個道理。一種是伏飲向上衝射，而脾肺的陽氣交相困乏，以致不能傳送，而小便不通；飲邪從上衝突，一天比一天腫脹，皮肉青紫而死亡的證候，就是第六條注釋所說的『怒潮直決，其證急而尤烈』的情況。」