腹滿寒疝宿食病脈證治第十（9）

第二十條

患者的脈象呈現數而緊，其實是弦脈，形狀像弓弦，按壓時不會移動。脈象數而弦的，應當用下法祛除寒邪。脈象緊大而遲的，必定心下（胃脘部）堅硬。脈象大而緊的，屬於陽中有陰，可以用下法。

如果患有疝氣的人，診察他的陽明脈，輕取時見到數脈，重按時則像兩頭繃緊而緊急；這就是弦脈。名稱雖然類似緊脈，但並非像轉索那樣的緊脈。弦脈的形狀像弓弦，向下按壓時不會移動，呈現兩頭繃緊的狀態，所以也稱之為緊，實際上是數而弦的脈象。下文兩個「緊」字含義相同。大凡形狀像奪索那樣的緊脈，是真正的陰寒，微弱的陽氣將要熄滅的徵兆。應當用大溫大灸之法，但九死一生，何況敢用下法呢？凡是提到「弦緊」「緊弦」，都是指緊急的「緊」，也就是弦脈中勁急有力的那種。所說的數弦脈，都是因為陰寒之疝氣向上衝擊陽位，長久不消退，導致微弱的陽氣失去向下運行的功能，而大便不通；一方面積聚成假熱，另一方面胃液也枯竭，所以出現數脈。又因為弦脈是肝脈，弦而像弓弦那樣不可向下按壓，是木氣受寒而枝條勁急的現象。熱而津液枯竭的應當用下法；陰寒之木邪上犯而導致勁急的，又非用溫藥配合下法來祛除寒邪不可。下文兩種脈象，又從數弦脈推廣開來。凡是陽明脈，實際上是弦而似緊，又大而遲的，弦緊是肝氣上犯的診斷；大則中空而津液短少，遲則脈搏緩慢而陽氣虛弱。心下是胃脘部；胃中陰陽俱虛，而肝木挾寒疝來侵犯，這不是心下堅硬又是什麼？又大是陽明脈的本脈；按壓時見到實弦似緊的緊象，那麼陽明腑中有陰臟的客氣就很明顯了。說「可下」，意思是都可以用溫藥來下其寒。

第二十一條

問道：人患有宿食，如何鑑別呢？老師說：寸口脈浮而大，按壓時反而澀滯；尺部脈也微而澀。因此知道有宿食，用大承氣湯主治。

以下三條，承接前面第十三條的「腹滿不減」，以問答形式，進一步說明內實應當用下法的脈象和症狀。胃是水穀之海；它所化生的津液，向上經由脾來滋養肺，向下經由肺來灌溉肝腎。寸口脈對應心肺。如果脈象輕取見浮大，重按見澀。浮是氣機上鬱的診斷，大是陽明本脈，澀是津液不滋潤的現象；而且浮是底虛，大是中空，用浮大的反面，與無陰的澀脈正好相合；那麼就是陽明之氣不能下通，反而上鬱於心肺之間的夾層，沒有胃液向上滋養的反應了。尺部脈對應肝腎。輕取見微，重按也澀。那麼就是胃中沒有悍氣向下充養，所以微；沒有精汁向下潤澤，所以澀。這就是《內經》所說的「二陽發病」，會導致不能隱曲、女子不月的原因。寸口脈是逆氣熱浮而土液不蒸騰；尺中脈是悍氣衰微而精汁不灌注。如果不是宿食內結在胃腑，陽液來不及自救，怎能會有這種乾浮虛燥的脈象呢？這是從胃的上下兩頭，來判斷應當以「大承氣湯」為主的脈象，這是第一點。

第二十二條

脈象數而滑的，是實證；這是有宿食的表現，可以用下法，適宜用大承氣湯。

沒有說部位而只說「脈」，大概也是指陽明脈而言。末尾兩處說「脈緊」含義相同。數脈表示病在腑，又表示熱；滑脈是穀氣自行結聚，而不灌注四旁的現象。既然在腑有熱，而穀氣自行結聚，不是胃實又是什麼？這是從胃的本位，來判斷應當以「大承氣湯」為主的脈象，這是又一處。既說「實」又說「有宿食」，並非重複；而是以「實」來指症狀，用「有宿食」這句話來回答問話而已。

第二十三條

腹瀉，不想吃東西的，是有宿食的表現，應當用下法，適宜用大承氣湯。

這條緊接上文「脈數而滑」一句；因為如果脈不數滑，那麼腹瀉不想吃東西，就不能斷定是宿食所致。意思是說，陽明脈數而且滑；如果出現腹瀉，那麼數脈是胃火自盛，滑脈是穀氣自行回返的反應，按理應當能夠進食；現在不想吃東西，則是宿食佔據了胃的部位，而之所以腹瀉，是因為氣滯導致旁流（好像水溝中的水被阻而旁流）。好比說：只要不想吃東西，即使已經腹瀉，也不能因為脈數滑而放寬使用下法。這是從觀察飲食情況來判斷應當以「大承氣湯」為主的症狀，這是又一處。