腹滿寒疝宿食病脈證治第十（4）

第十一條：腹痛且大便閉塞的，用厚朴三物湯主治。

厚朴三物湯方

厚朴（八兩） 大黃（四兩） 枳實（五枚）

以上三味藥，用水一斗二升，先煮厚朴和枳實，取五升，加入大黃，煮取三升，溫服一升，以通利為度。

此處及下一條，應當從上文作為一節。因為腹中寒氣的症狀治法，上文已經完結。這裡又因上文的症狀，旁及風寒侵入腹部而化熱的情況。與下卷第十六篇吐血衄血門中「病人面無血色」一條是同樣的體例。《金匱》的省筆，多用這種方法。仔細閱讀前後三條的文氣自然可見。說的是下利裡虛，固然應該用大溫大補如彼。如果雷鳴等症狀全部具備，那人腹痛且大便閉塞的，則又因為氣不下通，而實熱的邪氣之勢由上逆，所以出現種種急切的證候。厚朴降氣，枳實泄氣，大黃下氣，那麼閉塞的就能下通，而各種症狀自然平息，難道只是止痛而已嗎？

第十二條：按壓心下部位感到滿悶疼痛的，這是實證，應當用攻下法。適宜用大柴胡湯。

大柴胡湯方

柴胡（半斤） 半夏（半斤，洗） 黃芩（三兩） 生薑（五兩） 大棗（十二枚） 大黃（一兩） 枳實（四枚） 芍藥（三兩）

以上八味藥，用水一斗二升，煮取六升，去藥渣，再煎，溫服一升，每日三次。（以一升三次服用計算，則再煎下，應當有「取三升」三個字。）

如果雷鳴等前面症狀具備，而按壓他的心下部位滿悶疼痛。心下是胃的反應，按壓後滿悶疼痛，是有形的積聚在胃，所以是內實而應當攻下。但不用大小承氣湯及調胃承氣湯等，而獨獨選用大柴胡湯，是因為前面症狀的胸脅逆滿，以及嘔吐等證候，屬於陽明腑實，因而溢出到少陽部位者居多。所以以柴胡、半夏、黃芩為主，降少陽部位的逆氣，用來治療脅滿，並止其嘔吐。以生薑、大棗填補太陽部位的氣，使下焦不能上犯，用來治療胸滿，並止其雷鳴切痛。然後用大黃的寒下，枳實的消散，總托於酸斂的芍藥，而合力向下趨向。這難道是大小承氣湯及調胃承氣湯等所能勝任的嗎？

第十三條：腹部脹滿不減輕，即使有減輕也微不足道，應當用攻下法。適宜用大承氣湯。

大承氣湯方

大黃（四兩，酒洗） 芒硝（三合） 枳實（五枚，炙） 厚朴（半斤，去皮，炙）

以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴和枳實，取五升，去藥渣，加入大黃，煮取二升，去藥渣，加入芒硝，再上火，微煮一兩沸。分兩次溫服，得到瀉下後，停止服用。

腹部脹滿有時減輕，是因為陽氣有起伏，陽氣升起則陰氣伏藏，所以脹滿有時或減輕，這是虛痞。如果腹部脹滿晝夜都不減輕，以及稍微減去一點而不足以說減輕，猶如說算不得減輕。這是胃脘逐漸向下逐漸變實的反應，所以與腹滿不減者相同。適宜用大承氣湯攻下而無疑。李注大錯。

方論見《傷寒論》注釋本方之下。

第十四條：心胸中有嚴重的寒氣，疼痛嘔吐，不能飲食，腹中寒氣上衝，腹部皮膚鼓起，出現像有頭足一樣的形狀，上下疼痛而不可觸近，用大建中湯主治。

大建中湯方

人參（二兩） 乾薑（四兩） 蜀椒（二合，炒去汗）

以上三味藥，用水四升，煮取二升，去藥渣，加入膠飴一升，微火煎取一升半。分兩次溫服，如一頓飯的時間，可以飲粥二升，之後再服，應當一天內吃粥，並溫暖覆蓋。

這也是從口鼻及腹部肚臍所中傷的寒邪。寒邪從皮毛經絡襲入，則先出現表證，如頭痛、惡寒、發熱等類，然後入裡。或者只病在表而不入裡的情況也有，詳見《傷寒論》中。寒邪從口、鼻、腹、臍襲入，則先出現里證，如腹滿、嘔痛、下利等類，然後出表。或者只病在裡而不及出表，導致不救的情況比比皆是。條文中說「心胸中大寒」等等，詳盡論述里證而沒有一句提到表證。所以知道是從口鼻及腹臍所中傷的寒邪，而沒有來得及出表的。痛嘔應當指胃脘而言，寒氣侵犯陽位，所以痛；胃陽不能自安，所以嘔。中土虛寒，失去運化飲食的作用，所以不能飲食。腹中寒冷的氣，上衝胸部，這是說病人自己的感覺。陰陽相搏，腹部皮膚鼓起，出現像有頭足一樣的形狀，這是說旁人可以從外部看到的。陰寒之邪，向上則抬高陽氣，而使陽位被逼側，所以上部疼痛不可觸近；向下則直入少腹，而與濁陰凝結，所以下部疼痛不可觸近。心胸中大寒，與上下疼痛不可觸近，是由於腹中寒氣，上充下滿之外，而其餘氣，還表現在外部鼓脹，以至於皮膚鼓起像有頭足，那麼中焦脾胃的真陽虛極，所以使陰寒向上肆行向下橫逆如此。這樣就不得不大建其中氣，而以扶助陽氣來戰勝陰邪。確實用乾薑、蜀椒，大辛大溫。大辛散寒，大溫聚氣。加上甘平峻補的人參，充滿薑、椒的藥性，而鼓動它們。然後用米汁所成的甘膠，微火煎配作為使藥。因為取用米來扶持胃氣，甘味來守護中宮。於是覺得辛甘溫暖的神氣，融成一片，如同化工春氣。它與「惟王建中，妖氛自息」有同功合德。這是仲景命名的深意。至於湯後說「如一炊頃，可飲粥二升」，又說「當一日食糜，溫覆之」。經書說：「大氣一轉，其氣乃散。」所中傷的寒邪，其用意想要如同服桂枝湯的方法，將要從陽氣回歸的自汗而解除嗎？如果只說恐怕中寒挾食，所以飲粥食糜；恐怕感寒又受寒，所以令溫覆。則還是得到其淺處而沒有得到其深處。門人問說：「按照方法服用大建中湯而不能得到自汗，所中傷的寒邪，將要如何解散呢？並會發生什麼變證呢？」回答說：「這個問題也不可少。臟腑與經絡相通。口鼻及腹臍所感受的寒邪，脾胃先受之。等到中焦陽氣一轉，則內邪托出到經絡，並且從陽氣的化，而發為表熱，這是常見的。這一條的證候，因為中氣虛微，不能載出，所以沒有一點表證。服用大建中湯而從自汗解除，是中氣大振，一箭穿透重鎧的力量。倘若服用此湯而不出汗，如同強弩之末，不能穿過魯縞。將內證消除，而發為表熱，變成桂枝加附子湯，或麻黃附子細辛湯等證居多。否則不發表熱，脾家實，腐穢當自去，從自下利而解除的，也有十分之一二。本門是論述腹滿，每條應當尋找腹滿之處。腹中寒上衝，以及上下痛而不可觸近，都有腹滿在內，不可不知。」