肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七（6）

第十三條：咳嗽氣逆上衝，時常吐出濁痰，只能坐著無法躺下睡覺，用皂莢丸主治。

皂莢丸方

皂莢（八兩，颳去外皮，用酥油炙烤）。

以上一味藥，研成細末，用蜂蜜製成梧桐子大小的藥丸。用棗膏調和湯水，每次服用三丸，白天三次，夜間一次。

這一條又藉由咳嗽氣逆上衝，來廣泛論述肺癰的治療原則。本門第四條說「多唾濁沫」，第五條說「喘不得臥」，都是肺癰的症狀，已在前面注釋中說明。大概意思是咳嗽氣逆上衝的人，時常吐出濁沫，只能靠著坐著而不能躺下，無論是否已成癰，都屬於肺葉外部腫脹、肺管內部阻塞的證候。邪氣過於實盛，適宜用皂莢丸主治。因為皂莢的藥性，外用能軟化堅硬、削減有形之物以消腫，內服能祛除風邪、疏通孔竅以通暢氣機。用蜜製成丸劑並配合棗膏調和服用，是取甘味緩和之性，使藥性升浮到肺中。

門人問說：「本條的皂莢丸，與第五條的葶藶瀉肺湯症狀很相似。而且都做成藥丸，都用大棗來輔助，以達到平定喘息、降逆氣的效果。請問這兩種藥的相同與不同之處，以及它們各自主治的症狀，這是第一個問題。另外，第一條論述肺痿的症狀，也提到『口中反而有濁唾涎沫』。現在您在皂莢丸下，只引用第四條的文字，卻說這是專門擴展肺癰的治療原則，怎麼知道它不兼論肺痿呢？這是第二個問題。」回答說：「葶藶味苦性寒，能降泄疏散，是取它的降泄作用來止住氣逆，疏散作用來舒暢氣機罷了。至於皂莢，味道辛鹹，藥性犀利。辛鹹則能外收內散，所以能削減有形之物、泄除氣滯以消腫；犀利則能裁斷陽氣、驅逐陰邪，所以能衝破關隘、突入病灶而奪取壅塞。這是葶藶藥性稍為平緩，而皂莢藥性較為峻烈。看方後記載，葶藶服用彈子大一丸，皂莢只服用梧桐子大三粒，而且葶藶說一次服完，皂莢說白天三次夜間一次，那麼當日仲景的用意，不是很明顯地看出來了嗎？大體上葶藶瀉肺，是主治初起的癰；皂莢丸，是主治即將化膿的證候。至於濁唾涎沫，癰與痿雖然相同，但難道不想想癰是因風邪鼓動，痿只是津液耗奪。治療癰像驅趕盜賊，即使破費錢財讓盜賊離去，剩下的家產還能保全一半；治療痿像救濟饑荒，假如放任買光糧食，殘喘的生命怎能苟活？皂莢削減氣機、剝奪津液，只有癰這種像富家被盜的情況，使用它可以沒有憂慮。而痿像窮困地區遭遇饑荒，承受它怎能沒有弊端？所以我說這是擴展肺癰的治療原則，而不兼論肺痿，並非遺漏。單單是咳嗽氣逆上衝，還有風水等其他病症。如果又兼有濁唾、不能睡覺兩個症狀，那麼邪氣實、氣機盛，是肺癰最急迫最危重的證候，所以葶藶瀉肺無法勝任。」

第十四條：咳嗽而脈象浮的，用厚朴麻黃湯主治。脈象沉的，用澤漆湯主治。

厚朴麻黃湯方

厚朴（五兩）、麻黃（四兩）、石膏（如雞蛋大小）、杏仁（半升）、五味子（半升）、半夏（半斤）、細辛（二兩）、乾薑（二兩）、小麥（一升）。

以上九味藥，用水一斗二升，先煮小麥至熟，去掉渣滓，放入其他藥材，煮取三升，溫服一升，每天三次。

澤漆湯方

澤漆（三升，用東流水五斗，煮取一斗三升）、人參、桂枝（各三兩）、半夏（半升）、黃芩（三兩）、甘草（三兩）、生薑、白前、紫參（各五兩）。

以上九味藥，搗碎，放入澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，到夜間服完。

「咳」字，包含前面文章所說的「上氣」在內，並貫穿下文「脈沉」而言。這就是第十二條射干麻黃湯的證候，而變換形式論述其治療原則。第十二條的證候，是因為肺中陰陽兩虛，於是胃的濁陽、腎的濁陰，兩者同時起來侵犯，兩種濁氣相互搏結，就形成稠黏黃濁的痰，積聚在肺與胃會合相通的地方，而呼吸煽動它，這就是喉中發出水雞聲，以及咳嗽而上氣的原因。所以那個方子用款冬花來生發陽氣，紫菀來滋養陰液，使肺中的主人先恢復；然後用平胃安腎的藥物輔助，那麼佔據的邪氣就應當避開了。

這一條前面的證候，卻又是因為心的膻中、肺的胸中，其陽氣單獨虛弱，而胃腎之氣兩者共同侵犯的證候。胸中與膻中，屬於上焦的區域，中下之氣向上侵犯，所以脈浮。脈浮，就知道病只在氣分，所以用小麥為君藥來填補，與那個方子用款冬花生發陽氣是相同的意思。而且脈浮，又知道不涉及血分，所以比起那個方子去掉了滋陰的紫菀，就是這個原因。其中的細辛、乾薑、五味子用來安腎，半夏、麻黃、石膏用來平胃，已在前面注釋中說明。至於厚朴用來開拓胸中，杏仁用來疏通肺竅，明顯是奪取了射干的兵符印璽。另外，咳嗽而上氣，在臟腑為肺，在腑為胸中與膻中。其病位最高，病位高則脈浮，是合理的。

如果他的脈象不浮反而沉。沉是陰的象徵，陰病對應水，陰分對應血。那麼咳嗽而上氣，又是因為水寒之邪沉伏在血分，而向上侵犯到肺的氣機。這是因為肺的性質厭惡寒冷、厭惡潮濕所導致的。所以用迅猛利水逐水的澤漆為君藥。用東流水來煮，是為了增強它行水的性能，而不與伏藏的水邪一同停滯。又恐怕峻猛的藥物損傷太多，所以用補氣的人參、運行陽氣的桂枝、溫暖胃的生姜、培補脾土的甘草來輔助。不僅是用辛甘之性來幫助它行水的功效，而且用眾多陽氣如和樂仁厚的人，參與謀劃、監督控制，使強兵悍將不得放縱好殺的手段，而成就王師堂堂正正的旗幟。水寒之邪，雖然潛伏在下焦陰血中，但它的氣已經侵犯到肺，導致出現咳嗽氣逆，非用半夏的辛燥降泄作用，不足以祛除它。用它作為臣藥，如同兵家的後軍進行掃蕩。至於白前，味道辛甘，形態直長。辛甘走氣分，直長趨向下焦，一氣直行，是下焦的大嚮導。紫參顏色紫入血分，藥性迅速能逐瘀。又借助白前而成為下焦陰分的使藥，大概是嚮導中精細的藥材吧。

這又從「欲作風水」一句，而單獨論述水症，是厚朴麻黃湯變化中的又一變化證候。仔細推敲前後兩個湯方，蜂房蟻穴的細微，不足以比擬其精深；彩虹閃爍、霞光朱紅，怎能模仿其變幻。而澤漆湯一方，尤其奇特創新。駱賓王在江浦的黃帆，匡復的功業何其遙遠，羞於用來比擬它的氣象。沒想到湯液之中，有如此的水師啊。

有客人問我說：「《素問》認為小麥是心之穀，屬火。鄭玄認為小麥有孚甲，應屬木。許慎又說小麥當金氣旺盛時生長，火氣旺盛時死亡，應屬金。楚地醫家李時珍辨別這些說法，沒有確切依據。而您注解厚朴麻黃湯中的小麥，唯獨遵從《素問》認為是心之穀，果然有什麼見解嗎？」回答說：「小麥在八月酉金之時，只算得是胚胎，並非生長。麥實實際生長於十月亥月。水火互相胚胎，金木互相胚胎，自有現成的至理。如果真的像許慎的說法，以胚胎於酉的為金，那麼將要以胚胎於午的壬為火，胚胎於子的丙為水嗎？況且現在小麥實際生長於酉月，那麼又應當屬丁火了。許慎屬金的說法是錯誤的。至於胚胎於酉、養育於戌、生長於亥、旺盛於卯、死於午，確實是小麥的整個過程。鄭玄屬木的論點接近正確了。但不知道苗死而麥正成，麥苗死於五月，而麥實何曾與它一起死呢？那麼屬木的性質，用它來論述麥稈則合適；用它來論述麥實，也不過是五十步笑百步罷了。天地自然的次序，春天結束則神氣舒展為夏天，木氣終結則精華發為光焰。以屬木的麥稈一死，而屬火的麥實繼而成熟，正符合生生不息的次序。又豈止是以成熟在午月、紅色對應離卦、形狀圓形象徵心臟這些證據呢？所以知道稱為心之穀，確實是上古聖人的定論；而用它作為心經藥物，實在是中古神仙的合理配方。」客人為此點頭贊同而告退。附記於此，以請教高明。