瘧病脈證並治第四（3）

老師說：陰氣孤絕，陽氣單獨發作，就會發熱、氣短、煩悶、手足發熱、想要嘔吐，稱為「癉瘧」。如果只有發熱而不惡寒，是邪氣內藏於心，外在停留於分肉之間，使人肌肉消瘦。（根據古本校對：有「白虎加桂枝人參湯主之」一句，而沒有下面四句。）

凡是五種邪氣侵襲人體，陽氣抵禦其寒，陰氣抵禦其熱，這是常理。如果陽氣不足以抵禦寒邪，而陰氣向外乘虛而入，就會惡寒。陰氣不足以抵禦熱邪，而陽氣向下跟從，就會發熱。然而，惡寒時，陽氣奮起而熱勝於寒；發熱時，陰氣得令而正氣勝於熱，這是陰陽互相抱持的妙處。如果一個人平素陰氣本來就孤絕，等到瘧邪侵襲時，陽氣與邪氣單獨發作，而沒有陰氣來調濟，那麼一發作就發熱。而且胸中的正氣被亢熱所傷，就像三伏天晴曬乾枯的田禾生機，有垂頭卷葉的樣子，所以呼吸不足而氣短。心有所虧損，氣有委屈，就是「冤」的意思。現在陽氣伸展、陰氣收縮；火氣旺盛、水液不足；都是內部虧損、裡氣委屈的徵象，所以特別覺得乾熱煩悶而好像有所冤屈。手足，指的是手心腳心。因為勞宮、湧泉是手足少陰的經穴；發熱是陰氣孤絕的徵兆。想要嘔吐，是火性上炎、陽氣單獨發作的症狀。稱為「癉瘧」。「癉」是單一、熱的意思；指陽氣單獨生病而獨熱，與《內經》所說的癉瘧意義相同。但它的病症不因邪氣而因人體質；人體陰液一旦虛弱，不論風寒暑濕的邪氣侵襲，都能順從有餘的陽氣而化熱；熱邪相互搏結，而陰氣不足以調濟，於是癉瘧就形成了。然而，從下文「若但熱不寒」來看，則癉瘧多是先發熱而後惡寒。因為陽氣自然旺盛，既不驅逐邪氣入裡，也沒有陰氣出來夾雜在陽分，所以不先惡寒而先發熱；至於氣盛則滿，滿則必衰，這是盈虛的自然規律；所以發熱後產生惡寒，是患癉瘧必然的趨勢。況且《內經》所論述的溫瘧，認為是陰虛而陽盛；陽盛則發熱，熱勢衰退則氣又返回而入裡便惡寒。癉瘧的名稱，是就人體陰虛而言；溫瘧的名稱，是就天時變化之氣而言，其實是一樣的。「不寒」，是指發熱的前後而言。承接上文陰氣孤絕、陽氣獨發，而出現種種證候的癉瘧，如果既不事先惡寒而發熱，也不發熱後產生惡寒，這就是「但熱不寒」了。癉瘧與癉瘧（此處原文如此，應指癉瘧與溫瘧），又有區別。因為五臟各自能藏邪；肝腎本來多逆寒；而脾肺主氣，氣起則熱，氣伏則寒；只有心是陽臟而屬火；發熱後不惡寒，是火熄滅後尚有餘熱的現象；所以知道邪氣內藏於心。又瘧疾的發作，不外乎出自三陽之舍；太陽經則寒熱並見；少陽經則寒熱往來；只有陽明經不惡寒而惡熱；分肉是陽明經的部位，所以知道邪氣停留於陽明分肉之間。津液不足以抵禦邪熱，而以肌肉來抵擋，那麼肌肉被銷鑠是理所當然的。

溫瘧的病人，脈象如同平常，身體不惡寒，只有發熱，骨節疼痛煩悶，時常嘔吐，用白虎加桂枝湯主治。

白虎加桂枝湯方：石膏一斤，知母六兩，炙甘草二兩，粳米六合，桂枝三兩（去皮）。

以上五味藥，用水一斗，煮到米熟，湯成後，去掉藥渣，溫服一升，每天服三次。

這是進一步說明上文「但熱不寒」的病症、脈象、證候和治療。溫瘧，就是上一條所說的癉瘧，而先發熱後惡寒的就是。陰虛陽盛的人，冬天感受風寒等邪氣，深藏在骨髓；到了春天，邪氣感應而化為溫；到了夏天，感應而化為熱。這就像銅山在外部崩塌，鐘聲在遠處呼應；樹木在春天開花，栗子在室內發芽的道理一樣。隨著時序的變化，邪氣也跟著變化，所以有牡瘧、溫瘧等名稱。其實都是陰虛陽盛的癉瘧。溫瘧的熱邪在陽氣之中，兩火不相照耀；而且比作大暑大熱的天象，暑熱之氣在太虛之中看不見；不像清冷陰寒的變化，有雲、物、風、霧可以作為憑據。所以它的脈象，除了在發作時脈數大之外，未發作時及發作後的脈象，如同平常人。身體不惡寒，只有發熱，也是兼指發熱的前後而言。骨節是人體的坎澤，是陰液灌注的地方；邪熱侵襲而鼓動它，所以疼痛；津液供應不足，所以疼痛而且煩悶。陽氣沒有陰氣來潛藏，時時有上炎上衝的趨勢，所以嘔吐。用白虎加桂枝湯主治的原因：前一條不是說邪氣停留於分肉之間嗎？分肉屬於陽明經，所以用辛涼而走胃的石膏為主藥；用浮緩的甘草來托舉它；佐以甘溫而善於補胃液的粳米，來滋養胃中的陰液；然後憑藉潤肺的知母，徐徐向上引導。這樣白虎本湯就像涼雨如酥油般滋潤乾枯；加入桂枝，就像秋風掃除熱氣以消除煩躁。至於所謂邪氣內藏於心的一半，則結合下一條的蜀漆散來治療，另有深奧的意義。張仲景的心法，真是在深奧微妙莫測之中，卻又一絲不亂啊。