瘧病脈證並治第四（1）

老師說：瘧病的脈象自然是弦脈。弦而數的脈，多屬熱；弦而遲的脈，多屬寒。弦而小緊的脈，用瀉下法會好轉。弦而遲的脈，可以用溫法。弦而緊的脈，可以用發汗和針灸治療。脈浮大的，可以用催吐法。弦而數的脈，是風熱發作，通過飲食調理來制止它。

李氏舊注說：瘧，就是虐的意思。寒熱突然侵襲，有暴政的象徵，所以命名為瘧。另一種說法：瘧，就是戲謔的意思。寒去熱止，和平常人沒有差別，這種病有如戲謔的樣子。考證《內經》，都是因為風寒暑濕的病邪，滯留在太陽經背部以及督脈各穴位中，而發為這種病的。它的症狀先寒後熱的居多，因為陽氣追逐病邪，而向內併入陰分，則陽分外虛，陰分內盛，陽虛陰盛，那麼寒戰是合理的。至於陽氣困窘到極點，就會奮發而出，這是剝極必復的道理。況且衛外之氣虛弱而吸引陽氣，則陽氣引動陰氣，又向外併入，陰虛陽實，陽實所以發熱，陰虛所以口渴。陽氣就是正氣；正氣升則病邪伏藏，所以熱退而瘧病漸漸解除。這就是先寒後熱，以及發熱後解除的道理。瘧邪常常阻隔陽氣而順應陰氣。人身的陽氣，白天運行於衛分而在外，夜間潛伏於臟腑而在內。太陽經背部及督脈各穴位，是陽氣出入所經過的地方。陽氣與病邪搏鬥，邪勝則寒，陽勝則熱。熱則陽氣已經越過病邪盤據的地方，病邪就解除。然而氣機的運行有固定的規律，而瘧邪的盤據卻不移動，所以第二天到這時又發作，而時刻不差，就是這個原因。如果病邪已經離開背部及督脈，而它的頭部向內迫近五臟，尾部還橫向連著募原。募原，向內是五臟輸通衛氣的要衝，向外是背部督脈運行陽氣的驛站。五臟屬陰而運行遲緩，而且道路遙遠，氣行深層；所以它們的微陽，常常經過兩周，才能從募原與衛氣相遇。這是衛氣如天體運行一樣快速，一日一周；臟氣如月亮和太陽運行遲緩，而有月會、歲會的道理。然而臟氣既已外出與衛氣相會，則病邪也隨之與衛陽搏鬥，所以隔日又發作。這些都是瘧病的大概情況。陽氣削弱，它的脈象就弦。又少陽的主脈也是弦。患瘧病的人，感受病邪而不能排出，陽氣已經削弱；何況少陽是三陽的樞紐，是衛氣起伏升降的道路；於是衛氣與病邪在少陽部位交戰，而寒熱口渴嘔吐等症狀出現。所以瘧病的脈象自然是弦脈。熱勢躁急，所以弦數的脈多熱。寒氣痿弱困頓，所以弦遲的脈多寒。這兩句是主體；以下十一句，都是從這裡引申出來論述的。小就是細脈，有收斂束縛的現象。緊，就是弦脈中急迫的。說弦而細且急的脈，是收斂束縛飲食而導致有急切之狀，如同脾約裡急的意義。這是足陽明、太陰，飲食積滯在中焦，悍氣不能充佈全身則寒，精氣不能滋養不息則熱；用瀉下法，則積滯去除而精氣悍氣貫通，所以病癒。這承接弦數多熱一句而來，如同說弦數而小緊的意思；因為弦而不數，雖然小緊也不可瀉下。弦是脈體不充盛，遲是脈動機能不連續，都是陽虛的反映。陽虛，則氣機向內併入而寒，向外併入而熱，或者只有寒而無熱，如五條的症狀；用溫法而陽氣自然充滿，使有升降的平和，而無起伏的偏弊，所以可以治癒。這是足少陰及三焦的瘧病，用溫法而大氣一轉，病就消散了。這兩句承接弦遲多寒，原文自明。弦緊四句，共兩段；又雙重頂承弦數、弦遲而兼論。大概是說弦數而緊的，緊是寒的診斷，數是熱的反應；這是本來因感受寒邪，而標則化熱，所以寒熱交替出現，而且先寒後熱，是順從標本的特性。祛除寒邪本來應當發汗；祛除寒邪所化之熱，尤其應當發汗，所以說可發汗。如果病邪在太陽、陽明經，日久不傳變；針刺既能奪取它的傳變路徑，又瀉除其餘邪，如同傷寒三陽經的例法，所以也可以針刺。至於弦遲而緊的，緊是寒邪凝結收斂，遲是真陽衰微停息；弦又是衛氣削弱的診斷；這是三陽部位衰竭，而寒邪侵犯，不能依靠臟腑經絡的陽氣來化熱，就是《內經》所謂的牝瘧、寒瘧之類；用灸法，是以外火溫暖其真陽，如同傷寒三陰經的例法，所以說可灸。只說灸而不說藥，因為上文有用溫的方法，所以只說灸來互相補充。脈浮，是病邪想要向上湧出。脈浮而大，是病邪想要向外洩出。弦數而浮大，因為吐法能散氣，所以可以用吐法來解除其熱；弦遲而浮大，因為吐法能提氣，所以可以用吐法來去除其寒。弦數為熱，熱則風生；所以不說中風，而說風發，是指風從內熱而生的意思。風邪發自肝膽，而它的氣善於逆行，所以寒熱交作而成為瘧病。飲食調理：例如積聚水飲而成為濕熱的，其調理必定口渴，可以去除其熱飲來制止它；積聚食物而成為實熱的，其調理必定能食而不大便，可以去除其實熱來制止它。