補劑（2）

雄按：小柴胡湯中的柴胡、半夏各八兩，按照現在的標準換算，各得六錢八釐；人參、甘草、黃芩、生薑各三兩，換算現在各得二錢二分八釐；大棗十二枚，用水一斗二升，換算現在則是八合零四杪，煮到水量減半，去掉藥渣再煎到水量減半。

煎了又煎，只取四分之一，那藥湯的濃郁甘柔就可想而知了。喻氏說這是和劑，取其各藥氣味相互調和。

我認為所謂「和」，是取其藥性緩和、味道濃厚，這樣才能起到補益正氣、托出邪氣的作用。所以只有風寒正瘧，可以按照這個方法投藥，那麼人參、甘草、生薑、大棗補養胃氣、滋養營血，半夏疏通氣機的樞紐，柴胡、黃芩清解熱邪，疾病沒有不痊癒的。

即使是現在的人，在瘧疾發作之前，吃飽羊肉、酒飯，也能取得效果。

因為風寒從體表感受，胃腑空虛，仍然能夠接納食物，好比邊境發生戰事，可以調撥糧餉、任命將領一樣。

如果是溫熱暑濕引起的時瘧，邪氣從口鼻侵入，疾病從內部發生，肺胃之氣阻滯不通，首先出現痞滿悶脹、厭惡食物，好比內部禍患，必須清理宮廷、搜捕潛伏的敵人一樣。

疾病的表現雖然相似，但證候和病因卻完全不同。如果不加辨別，固執地用柴胡湯來治療，那麼人參、甘草、生薑、大棗的溫補作用，會堵塞氣機、助長邪氣，必定導致津液枯竭、神志昏迷。即使不用全方，而專門用柴胡治療瘧疾，也只有當時邪不重並且外挾風寒的時候，才能見效，還必須根據證候的輔助用藥得當，才不致發生其他變故。這就是倪涵初的三個方子，之所以治癒的病人少而加重病情的病人多的原因。

不僅如此，常常看到粗陋的醫生治療瘧疾，不追究病因，動不動就用薑棗湯給病人喝，因此耽誤病情的人不少，羊肉也是這樣。

凡是屬於時邪轉化為瘧疾的，即使痊癒了也不要立刻進食，因為傷寒有五種，瘧疾也有五種，不過是輕重不同罷了。

傷寒中只有感受寒邪立即發病的是正傷寒，是寒邪從體表侵入，治療應當溫散，尤其必須佐以甘草、生薑、大棗之類，以幫助中氣托出邪氣，同時防止外邪內入。如果邪氣在半表半裡的交界，或者感受的邪氣較輕，不成為傷寒而成為正瘧，其脈象必定是弦脈，都用小柴胡湯作為和解的主方。

假如冬天感受寒邪而沒有立即發病，就會成為春溫夏熱的證候，其中較輕的，就是溫瘧、瘴瘧，軒岐、仲景都有明確的教導，何嘗一概用小柴胡湯來治療呢？

如果感受風溫、濕溫、暑熱之氣，重的就成為時感，輕的就成為時瘧。

當今世上溫熱病多而傷寒少，所以瘧疾也是時瘧多而正瘧少。

溫熱暑濕，既然不能用正傷寒的方法治療，那麼時瘧難道可以用正瘧的方法治療嗎？

其中兩天發作一次的，正瘧有這種情況，時瘧也有，稱為三陰瘧的，是邪氣侵犯三陰經脈，不可誤認為必定是陰寒的證候。

醫生不知道五種邪氣都能導致瘧疾，糊裡糊塗地用藥，很少切合病情。

所以世間人患瘧疾多有變證，有的甚至纏綿日久，以至於民間有「瘧疾沒有正確治法」的說法，懷疑是鬼怪作祟等。

只有葉氏精通於溫熱暑濕等各種外感，所以他治療瘧疾，能夠一以貫之。我學習他的思路，治療瘧疾很少有難癒的證候。從前陳仰山封翁問我：您治療瘧疾為什麼如此神妙？難道另有秘傳嗎？

我說哪有什麼秘訣，只不過不被眾多的謬論所迷惑，辨別它是風溫、濕溫、暑熱、伏邪，仍然用治療時感的方法來清其源頭罷了。

然而溫瘧、暑瘧，雖然適宜涼解，更應當辨別邪氣是在氣分還是在營分。

繆氏善於治療暑瘧，卻在陽明證中使用當歸、牛膝、鱉甲、何首烏等血分藥，也是不合法的。

如果是濕溫引起的瘧疾，以及暑邪夾濕的瘧疾，其中濕邪尚未完全從熱化，用藥要非常斟酌。而且時瘧之外，還有瘀血、頑痰、腳氣、肝火、營衛不足、陽維為病等證，都有寒熱類似瘧疾的表現，最需要仔細審察。

我的醫案中各類治法大致完備，不辭囉嗦，在此附帶概述其要點，希望掌管生命的人稍加留意，千萬不要侷限於小柴胡的固定方法，來統治四季五氣變化多端的瘧疾，那就非常慶幸了。

又按：病邪除去，虛弱的人也能生存；病邪留連，強壯的人也會死亡，真是千古名言。

因為人是依靠氣來形成形體的，效法天的運行剛健，本來沒有一刻停息，只是由於五氣外侵，或者七情內擾，氣機阻塞，疾病於是產生。所以即使在極度虛弱的人，一旦生病就是虛中有實，總應該根據證候施行宣通消解的方法，一味蠻補，更加阻礙氣機，重的立即危險，輕的造成痼疾。

無奈醫家不認識疾病，開口就說虛，病人怕死貪生，樂於接受補藥，所以窮人沒有能力吃藥，得以享盡天年的人很多，而富貴人死於溫補的，則十有七八。

沉迷而不覺悟，重蹈覆轍接連不斷，確實如徐氏所說，讀到這些真可以痛哭。

又按：崔氏八味丸用桂枝，治療腳氣上衝，少腹麻木不仁，這是溫化下焦寒濕的方劑。

用桂枝的，《金匱要略》稱為腎氣丸，治療虛勞腰痛、少腹拘急、小便不利，以及婦人轉胞不得小便。又說：短氣有輕微的水飲，服用此方使水飲從小便排出。

三種證候雖然不同，但溫通腎氣以行水的作用是一致的。重用熟地黃來駕馭，是希望寒濕水飲的邪氣去除而真陰不受損傷罷了。

後代賢者擴展它的含義，用來治療腎關不開、水聚成腫，算是領會了它的要旨。

如果下焦有濕熱的，就去掉附子、桂枝成為六味丸，嚴重時再加知母、黃柏，但這些都與上焦、中焦的病無關，而且並非主治各種虛證、人人可服的藥，使用的人要仔細審察。

又《金匱要略》說：男子消渴，小便反而多，飲一斗水，小便也一斗，用腎氣丸主治。

後人於是說消渴有寒證，並且引用《內經》「心移寒於肺為肺消，飲一溲二者死不治」作為依據，極力指責專用清涼藥的錯誤，舉世迷惑，沒有人敢提出異議。只有南海何西池說：這雖然也叫消渴，但實際上不是消渴。《金匱》所說的，是因為這個人的命門火衰，不能蒸動腎水，與脾胃中的穀氣上達於肺，所以上焦失去滋潤而口渴，他所飲的水，沒有經過火化，直接下到膀胱，所以飲一溲一，尿的味道不鹹。

腎氣丸用來壯其命門之火，如同鍋底加柴，那麼水穀之氣上升，蒸騰成為潤澤。

然而這種證候只是因為水不上滋而口渴，不像烈火焚燒那樣，所以口渴不嚴重，飲水也一定不多。

所謂飲一斗溲一斗，是合計的說法，不是說每次飲水就一斗。它與熱證的大渴引飲不止，怎能沒有差別呢？

而且腎熱則小便如膏脂，腎寒則小便清白，這自然有區別。

至於《內經》所說心火衰微，反而成為水冷金寒的變化，不僅所飲的水沒有氣來化，而且身體中的津液，也沒有氣來提攝，一併向下趨向而形成飲一溲二的證候，那麼肺氣已經消耗殆盡，哪裡還有大渴大飲呢？

似乎都不應該稱為消渴，以致後人涇渭不分，動輒溫補，熱證遇到這種情況，不死還等什麼？

這就是劉守真、張戴人之所以大聲疾呼，而痛斥其非的原因。

我認為這個辨析最為精確切當，所以在《醫砭》中錄出，作為後人的規範。

只是世人喜歡服用溫補，不僅我們浙江如此，比如江西是文物之邦，人才眾多，唯獨在醫學上，尤其鄙陋。喻嘉言是當地人，他的書反而不行，專門信奉薛新甫、趙養葵兩家為圭臬，不管什麼病證，只要方中沒有附子、肉桂、鹿茸、生薑、吳茱萸、補骨脂等藥味，人們都不肯沾唇，所以建昌郡城有專門出售附子這一種藥物的行業。

這個說法從前從吉安宋渭川鹽官那裡聽說，起初還懷疑他說得過於誇張，如今到了撫州，親眼所見才相信確實如此。

於是對宜黃縣令楊素園說：您既精通醫術，又在這裡做官，正可以努力挽回頹風，使百姓登上長壽之境。楊侯皺著眉頭說：不是不做，是做不到啊。

對於梔子、黃芩，害怕得像老虎；對於石膏、知母，看作像砒霜。相互習染成風，牢不可破。既不能用政令來引導，又不能用刑罰來約束，官員對他們有什麼辦法呢？

而這裡頗有一些著述，無非是薛、趙二家的唾餘，並且說黑錫丹可以長期服用，他們的議論大致如此。所以溫熱病，從未聽說有一個人能夠存活。我認為這方面喻嘉言不能推卸責任。

《寓意草》醫案，冠絕古今，而《金鑑》中治療春季少陰傷寒病，治法絲絲入扣，確實是仲景的真傳。

無奈喻嘉言誤指為溫病，立論偶有失誤，他的書雖然不在家鄉流行，但這一大錯，竟然成了鐵鑄的事實，想來家鄉人一定熟知了。

黃紫垣縣令說：我家鄉把附子作為必用的常用藥品，實在是因為水土之氣比較寒冷罷了。

我說不對，這裡地界連接廣東、福建，冬天沒有霜雪，花都早開，草木茂盛，地氣比江浙還要暖和。他們習慣服用熱藥，死了也不後悔，正是徐氏所說的「死後人必冷」。楊素園聽了捧腹大笑。