《中醫詞典》解釋「里實證」的意思

里實證

證名，亦稱內實證，為中醫辨證體系中「實證」之一類，指邪氣盛實、積滯內結所表現的證候。其成因可分為兩大類：一為外邪入裡化熱，結於胃腸；二為體內痰飲、瘀血、食滯、蟲積等病理產物壅滯。臨床表現與治法因病因病位不同而異，以下分述之。

一、外邪化熱入裡，結於胃腸

此類里實證多由外感病邪（如風寒、風熱）未及時解散，邪氣化熱內傳陽明，與腸中糟粕互結而成。主要見於《傷寒論》之陽明腑實證，其特徵如下：

• 主證：壯熱（高熱不退）、煩渴引飲、腹滿硬痛拒按、大便秘結，甚則譫語（神昏胡言）、手足濈然汗出。
• 舌脈：舌質紅、苔黃厚燥或焦黑起刺，脈沉實有力或滑數。
• 經典論述：
  《傷寒論·辨太陽病脈證並治》云：「傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之……若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。」指出邪熱內結，腑氣不通時，須用瀉下法通腑泄熱。
• 治法：根據熱結輕重選方，如：
  • 調胃承氣湯（大黃、芒硝、甘草）：緩下熱結，適用於燥實初結、痞滿不甚者。
  • 大承氣湯（大黃、厚朴、枳實、芒硝）：峻下熱結，針對痞滿燥實堅俱重之證。

二、痰飲、瘀血、食滯、蟲積內阻

此類里實證非由外感直接所致，而是因臟腑功能失調，代謝產物積聚成實。其表現多樣，如《景岳全書·傳忠錄》所載：「裡實者，或為喘為滿，或懊憹不寧，或躁煩不眠，或氣血積聚結滯腹中不散，或寒邪熱毒深留臟腑之間。」具體分型如下：

1. 痰飲內停

   • 主證：胸悶咳喘、痰多黏稠、脘痞嘔惡，或見癲癇、瘰癧（淋巴結腫大）。
   • 治法：化痰逐飲，方如二陳湯、十棗湯。

2. 瘀血內阻

   • 主證：固定刺痛、肌膚甲錯、面色黧黑，女子經閉、痛經，舌紫暗或有瘀斑，脈澀。
   • 治法：活血化瘀，方如血府逐瘀湯、桃核承氣湯。

3. 食滯腸胃

   • 主證：脘腹脹痛、噯腐吞酸、厭食、大便臭穢或溏泄，舌苔厚膩，脈滑。
   • 治法：消食導滯，方如保和丸、枳實導滯丸。

4. 蟲積內擾

   • 主證：臍周陣痛、面黃肌瘦、齘齒（磨牙），或便下蟲體。
   • 治法：殺蟲驅蟲，方如烏梅丸、化蟲丸。

辨證要點

里實證須與「里虛證」鑑別，關鍵在於：

• 實證特徵：病勢急劇、形體壯實、聲高氣粗、痛處拒按、脈實有力。
• 虛證特徵：病勢緩慢、形體羸弱、聲低氣微、痛處喜按、脈虛弱無力。

里實證的治療原則為「實者瀉之」，但需依病邪性質選擇相應祛除之法，如通腑、化痰、逐瘀等，同時兼顧臟腑氣機調暢。