《中醫詞典》解釋「膈內拒痛」的意思

膈內拒痛

膈內拒痛為中醫證名，指胸膈部位因邪氣結滯而出現疼痛拒按之症。此證首見於《傷寒論·辨太陽病脈證並治》，原文記載：「太陽病，脈浮而動數，……醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，大陷胸湯主之。」此條文闡述太陽病誤用下法後，邪氣內陷，與正氣相搏於胸膈之間，形成痰熱互結或水熱互結之實證，導致胸膈疼痛劇烈，拒按不適。

病因病機
膈內拒痛多因外感病誤治，或內傷痰飲、熱邪壅滯所致。其核心病機為「邪結胸膈」，常見以下幾種情況：

1. 誤下傷正：太陽病本應發汗解表，若誤用攻下之法，導致表邪內陷，與胸膈痰水相結，形成「結胸」之證。
2. 痰熱互結：痰濁與熱邪膠著於胸膈，阻遏氣機，使胸中大氣（宗氣）不得宣通，氣血瘀滯而疼痛拒按。
3. 水熱互結：邪熱與水飲搏結於胸膈，氣化失常，水飲停聚，進一步加重胸膈脹痛。

臨床表現
患者除胸膈疼痛拒按外，常伴隨以下症狀：

• 短氣躁煩：因邪阻胸膈，氣機不暢，呼吸受阻而短促，鬱熱擾神則煩躁不安。
• 胃中空虛感：誤下後胃氣受損，雖無實邪停滯，但胸膈邪結仍致脹滿不適。
• 脈象變化：初見浮數之表證脈，誤下後轉為沉遲或沉緊，反映邪氣內陷，氣血鬱滯。

治法與方藥
張仲景以大陷胸湯為主治方，其組成為大黃、芒硝、甘遂，功能瀉熱逐水、破結通腑，適用於水熱互結之實證。《醫學衷中參西錄》進一步解釋：「膈內拒痛者，胸中大氣與痰火凝結之氣，互相撐脹而作痛，按之則其痛益甚，是以拒按也。」強調此證屬實邪壅盛，非通下不足以祛其結滯。

鑒別診斷
膈內拒痛需與其他胸膈疼痛證候區分：

• 胸痹：多因心陽不振、痰瘀阻絡所致，疼痛多牽涉心前區，伴胸悶心悸，治以瓜蔞薤白類方通陽宣痹。
• 肝氣鬱結：脅肋脹痛為主，情緒波動加重，脈弦，治宜疏肝解鬱，如柴胡疏肝散。

總結
膈內拒痛屬中醫「結胸」範疇，以邪實結滯為病機關鍵，臨床需辨明痰、熱、水之偏盛，選用相應方藥以通降瀉實。此證體現中醫「不通則痛」及「六腑以通為用」的理論特色。